Zanik miesiączki u chorych na anoreksję

Organizm (a już szczególnie kobiet w okresie dojrzewania) potrzebuje wszystkich składników odżywczych. Nawet niewielki niedobory witamin czy składników mineralnych zaburzają działanie układów. Stosowanie bardzo restrykcyjnych diet (a tym samym niedostarczających odpowiednich ilości makro i mikroskładników) wpływa na cykle miesiączkowe i płodność. Zaburzona zostaje gospodarka hormonalna między korą mózgową, podwzgórzem, przysadką, jajnikami i innymi narządami wydzielania wewnętrznego.

TEKST  MILENA KUDLEWSKA

 

Powtórka z biologii, czyli jak to wszystko działa?

Główne składowe układu sterującego czynność płciową kobiety to:

  • podwzgórze – położone u podstaw międzymózgowania w pobliżu przysadki
  • płat przedni przysadki (część gruczołowa)
  • jajniki – główny narząd sterujący.

Cały cykl regulowany jest przez szereg neurohormonów:
a) w podwzgórzu hormon uwalniający gonadotropiny, gonadoliberyna (GnRh) lub (LH- RH) tj. uwalniający lutropinę,
b) przez przedni płat przysadki gonadotropiny (hormony gonadotropowe),
c) hormony jajnika – wszystkie wytwarzane przez jajnik tj. estrogeny i gestageny, (progesteron i hydroksyprogesteron), oraz androgeny (w niewielkich ilościach).

Zależności pomiędzy składowymi układu (podwzgórze, przysadka, jajniki) określa się jako odległe sprzężenie zwrotne.

Działa to tak: dostatecznie wysokie stężenie hormonów we krwi produkowanych przez jajniki, wpływa hamująco na wydzielanie substancji przez podwzgórze i przysadkę. Niski poziom jest sygnałem do ich aktywności, nasilenia się działalności gonad, a tym samym produkcji estrogentów.

(tak po krótce, bo pewnie nikt z Was nie będzie pacjentowi na wizycie całego cyklu miesiączkowego opowiadał 🙂 )

Czy u wszystkich chorych kobiet mamy do czynienia z zanikiem miesiączki?

Pamiętajmy, że wiek zachorowalności na anoreksję może być bardzo niski, tzn. chorują nawet kilku/kilkunastoletnie dziewczynki. U takich pacjentek miesiączka w ogóle się nie pojawia – mówimy tutaj o pierwotnym braku miesiączki.

U kobiet, które zaczęły już miesiączkować, ale na skutek choroby utraciły te czynność organizmu – mamy do czynienia z wtórnym brakiem miesiączki.
(Wyjątkiem jest utrzymywanie się krwawień z pochwy u kobiet stosujących substytucyjne leczenie hormonalne, najczęściej w postaci przyjmowania leków antykoncepcyjnych)

U ok. 1/3 do 1/2 chorych zanik miesiączki następuje przed znacznym spadkiem masy ciała i zwykle pojawia się dość wcześnie w przebiegu anoreksji.

W takim razie czemu to wszystko nie działa?

Zbadano już wiele czynników mających wpływ na zatrzymanie miesiączki. Najczęściej wymienia się:
-hipogonadyzm hipogonadotropowy,
-zaburzenia wydzielania leptyny i IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu)
-zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
U kobiet chorujących na anoreksję stwierdza się obniżone stężenia FSH (hormon follikulotropowy), LH (hormon luteotropowy), estradiolu i progesteronu, a wzorzec pulsacyjnego wydzielania LH wraca u nich do stanu sprzed pokwitania.

Leptyna – czyli jaki związek ma hormon sytości z miesiączkowaniem

Leptyny, czyli hormonu wydzielany przez tkankę tłuszczową. U zdrowych ludzi reguluje zachowania dotyczące odżywiania się, hamując łaknienie.
U osób stosujących diety restrykcyjne obniżone stężenie leptyny może być sygnałem o niskiej zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. Może to prowadzić m.in. do zahamowania osi gonadalnej, chroniąc w ten sposób kobietę przed dodatkową utratą energii w czasie krwawień miesięcznych i ciąży.
Udowodniona działanie leptyny na:
1) Oś gonadalną poprzez neuropeptyd Y (NPY), hamując jego wydzielanie. W stanach niedożywienia, w których dochodzi do obniżenia się stężenia leptyny, wzrasta stężenie NPY, wywierającego z kolei hamujący wpływ na wydzielanie gonadoliberyny (GnRH) i gonadotropin
2) Możliwe jest również bezpośrednie oddziaływanie na syntezę lub wydzielanie GnRH lub gonadtropin, a nawet poprzez bezpośrednie oddziaływanie na jajniki. 3) Udowodniono, że stężenie leptyny ma związek ze stężeniem IGF-1, którego wydzielania szybko maleje podczas stosowanie restrykcyjnych diet.

Czy istnieje prosta zależność: pacjenta przytyje – okres wróci?

Dane dotyczące chorych na jadłowstręt psychiczny są niedoszacowane. W literaturze podaje się, że przywrócenie prawidłowej masy ciała następuje u ok. 50% dziewcząt i kobiet leczonych z powodu jadłowstętu psychicznego, jednak nie zawsze związane jest ono z powrotem miesiączek. Z drugiej strony obserwuje się również, że miesiączka powraca u niektórych pacjentek z nadal nieunormowaną masą ciała. Dokładne mechanizmy związane z przywróceniem prawidłowego miesiączkowania w anoreksji pozostają nie do końca poznane.

Poziom wagi wymagany do powrotu menstruacji jest wysoce indywidualny. Badania wskazują, że po osiągnięciu 90% należnej masy ciała, uznawanej ogólnie za prawidłową wagę, u 6–44% badanych nadal utrzymuje się brak miesiączki, a u równie wysokiego odsetka chorych przez wiele lat.
Badania dotyczące pacjentek z utrzymującym się, mimo przywrócenia prawidłowej wagi, brakiem miesiączki, wskazują na nieprawidłowości w obrębie osi podwzgórze –przysadka–jajniki (w szczególności wydzielania LH). Utrzymywanie się zaburzeń miesiączkowania może być również związane z zaburzeniami wydzielania leptyny i IGF-1 oraz dotyczącymi osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.

Badanie porównawcze grup chorych na jadłowstręt psychiczny i atypowy jadłowstręt psychiczny (grupa chorych miesiączkujących mimo ubytku masy ciała) wykazało, że grupa z zachowaną miesiączką miała znacząco wyższą %FAT oraz całkowitą zawartość tkanki tłuszczowej i tkanki tłuszczowej w obrębie tułowia, wyższe stężenia leptyny oraz IGF-1.
Ponadto wykazano, że utrzymujący się brak miesiączki był związany z dłuższym okresem trwania zaburzeń odżywiania się, a nie był zależny od wieku wystąpienia objawów.

Konsekwencje braku miesiączki

Zaburzenia miesiączkowania u chorych na anoreksję może prowadzić do bezpłodności . Wiemy, że im szybciej przywrócony zostanie okres, tym większe szanse na bycie płodną, jednak im dłużej kobieta żyje bez miesiączki, tym mniejsze szanse na to, że zajdzie w ciążę bez pomocy medycznej. Optymistyczny jest fakt, iż długoterminowe badania kontrolne nie wykazały zwiększonego ryzyka bezpłodności u kobiet, które osiągają zdrową wagę i powrót miesiączki. (tutaj należy jednak zwrócić uwagę na fakt iż ciąża może wywoływać nowe obawy dotyczące wizerunku ciała, a specjaliści powinni zachować czujność na oznaki nawrotu)
Kolejną z konsekwencji braku miesiączki jest spadek poziomu estrogenu, co prowadzi do zaburzenia gospodarki hormonalnej. Te zaburzenia powodują objawy, które wiele młodych kobiet opisuje jako objawy premenopauzy.
U chorych na jadłowstręt psychiczny zmniejszone tworzenie kości i zwiększoną resorpcje są związane z wysokim ryzykiem osteopenii i osteoporozy. Najnowsze badania prospektywne dostarczają dowodów na to, że osteopenia poprawia się, ale nie ustępuje wraz ze wzrostem masy ciała.

Inne powikłania zdrowotne

Dane pochodzące z badania Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) pozwoliły stwierdzić, że choroba wieńcowa rozwija się u 69% kobiet z funkcjonalnym brakiem miesiączki, natomiast jej występowanie u kobiet nieobciążonych takim wywiadem chorobowym wynosi 29%. Powiązanie zaburzeń cyklu miesiączkowego z ryzykiem pogorszenia ogólnego stanu zdrowia jest niedoceniane zarówno przez same pacjentki, jak i lekarzy. Trzeba włożyć więcej wysiłku w zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych tego związku.

No to jak leczyć?

Leczenie powinno podejmować się jak najwcześniej. Im szybciej tym większa szansa powodzenia i lepsze rokowania na przyszłość. Warunkiem jest odzyskanie właściwej masy ciała. Leczenie wymaga współpracy wielu specjalistów przede wszystkim: psychologa, psychiatry, endokrynologa i dietetyka. Brak leczenia prowadzi do śmierci.

Może po prostu podać hormony i miesiączka wróci?

Badanie przeprowadzone przez Robinson i wsp. wykazało, że ponad 78% ginekologów opiekujących się chorymi na anoreksję stosuje hormonalną terapię zastępczą (HRT) w grupie dziewcząt w okresie późnej adolescencji. Lekarze wykorzystują tutaj dane dotyczące skuteczności leczenia kobiet z osteoporozą pomenopauzalną lub hipogonadyzmem wynikającym z innych przyczyn (usunięcie jajników, brak miesiączki w związku z zaburzeniami czynności podwzgórza) – które wskazują na możliwość zmniejszenia ryzyka osteoporozy i złamań osteoporotycznych.
U chorych na jadłowstręt psychiczny, HRT nie ma udowodnionej skuteczności, a nawet przypuszcza się, że zarówno u chorujących na anoreksję jak i u zdrowych młodych kobiet (19–22 r.ż.) egzogenne estrogeny hamują wydzielanie IGF-1 i testosteronu, co może przyczyniać się do zahamowania wzrostu gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density)

Wszystkie dotychczasowe badania wskazują, że największy wpływ na wzrost BMD u chorych na jadłowstręt psychiczny ma przywrócenie prawidłowej masy ciała i powrót samoistnych miesiączek.
Ponadto „sztuczne” wywoływanie krwawień miesięcznych za pomocą terapii hormonalnej daje chorym złudne poczucie zdrowia i może opóźnić podjęcie psychoterapii oraz przyczyniać się do odmowy zwiększania masy ciała.

Bibliografia:

Menstrual Dysfunction in Anorexia Nervosa, L.A.P. Mitan, MD
Management of Osteoporosis in a Pre-Menopausal Woman, Ashok K Bhalla
Rola leptyny w zaburzeniach odżywiania się – współczesne poglądy, Psychiatr. Pol. 2013; 47(5): 897–907
Brak miesiączki spowodowany skrajnymi wartościami masy ciała: patofizjologia i następstwa, Alex J. Polotsky, MD, MS
Ocena wartości stezeń neuropeptydu Y, leptyny oraz receptora leptyny u nastolatek chorych na anoreksje, Ginekologia polska 84(4):268-76, April 2013
Zaburzenia miesiączkowania w jadłowstręcie psychicznym, Psychiatria Polska, 2010, tom XLIV, numer 2 strony 277–286
https://www. eatingdisorderhope.com/information/anorexia/anorexia-amenorrhea

Photo by Yuris Alhumaydy on Unsplash

Tekst powstał we współpracy z: Joanną Białas i Moniką Piotrowską


Udostępnij:

Bądź na bieżąco i dołącz do newslettera!