Autor artykułu: Caroline Huas, Nathalie Godart, Agnès Caille, Alexandra Pham-Scottez, Christine Foulon, Snezana M. Divac, Guillaume Lavoisy, Julien-Daniel Guelfi, Bruno Falissard i Frédéric Rouillon.
Opublikowano w: European Eating Disorders Review (2013), nr 21, s. 15-19.
Abstrakt: ryzyko śmiertelności pozostaje niejasne dla pacjentów z bulimią (BN), szczególnie w odniesieniu do najcięższych jej przypadków. Celem niniejszej pracy było poszerzenie wiedzy na temat BN oraz śmiertelności pacjentów. W początkowej ocenie udział wzięło 258-iu pacjentów z BN (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), następnie zostały włączone osoby hospitalizowane w latach 1988-2004. Status śmiertelności sprawdzano na podstawie danych z francuskiego rejestru krajowego. Średni czas obserwacji wyniósł 10,5 roku. Wśród tych danych, śmiertelnych przypadków znalazło się dziesięć, a surowy Wskaźnik Śmiertelności Wyniósł 3,9%; SMR = 5,52 [CI95 (2,64-10,15)]. Większość zgonów stanowiły samobójstwa [6/10; SMR = 30,9 (5,7-68,7)]. Średni wiek osób w chwili śmierci to 29,6 r.ż. Czynnikiami predykcyjnymi były tutaj poprzednie próby samobójcze oraz niski wskaźnik masy ciała (BMI).
Wnioski: Pacjenci z BN są obciążeni większym ryzykiem śmierci (głównie poprzez popełnienie samobójstwa), zwłaszcza jeśli wystąpiła u nich wcześniejsza próba samobójcza lub charakteryzowali się niskim wskaźnikiem BMI. Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić te hipotezy.
Słowa kluczowe: bulimia nervosa; zaburzenia odżywiania się; śmiertelność; czynniki predykcyjne
Wstęp
Jadłowstręt psychiczny pacjentów charakteryzuje się wysokim ryzykiem śmiertelności, jednak niewiele wiadomo na temat śmiertelności w bulimii nervosa (BN) (Steinhausen i Weber, 2009). Przeprowadziliśmy przegląd artykułów opublikowanych w latach 1980 i 2009 odnośnie śmiertelność pacjentów z BN, dostarczając tym sposobem danych dotyczących czasu trwania i częstości raportowania przypadków śmiertelnych. Dwanaście badań zostało dogłębnie przestudiowanych. Ich celem było zbadanie śmiertelność (n = 5) (Button, Chadalavada, i Palmer; 2010; Crow, Praus, Thuras;1999; Crow i wsp., 2009; Keel i wsp., 2003; Patton, 1988), śmiertelności i wyniku (n = 1) (Norring, Sohlberg; 1993), oraz wyniku (n = 6) (Ben-Tovim i wsp., 2001; Fairburn, Cooper, Doll, Norman, i O’Connor, 2000; Fallon, Walsh, Sadik, Saoud i Łukasik; 1991; Fichter i Quadflieg; 2004; Keel, Mitchell, Miller, Davis i Kruk; 1999; Reas, Williamson, Martin i Zucker; 2000). Siedem badań wykazało Standaryzowany Wskaźnik Śmiertelności (SMR) (Crow i wsp., 1999; Crow i wsp., 2009;. Fichter i Quadflieg, 2004;. Keel i wsp., 2003; Norring i Sohlberg, 1993; Patton, 1988), który oscylował od 1,3 do 20,8. Wyniki pacjentów w tych badaniach wahały się od 16-tu (Norring i Sohlberg, 1993) do 906-ciu (Crow i wsp., 2009), oraz w zakresie od braku zgonów (Ben-Tovim i wsp., 2001) do 35-ciu (Crow i wsp., 2009), średni okres obserwacji to od 5,7 lat (Patton, 1988) do 18,8 lat (Crow et al., 2009). Nawet jeśli wszystkie SMR-y były powyżej 1, tylko jeden był istotny statystycznie; SMR = 1,57 (1,09-2,19) (Crow i wsp., 2009) w badaniu Crowa, z wysokim ryzykiem samobójstwa, SMR = 6,51 (2,81-12,83). Ostatnia metaanaliza śmiertelności u pacjentów z BN wykazała wysokie ryzyko śmiertelności z SMR = 1,93 (1,44-25,9) (Arcelus, Mitchell, Walia, i Nielsen, 2011). Dobór pacjentów do badań był zróżnicowany, a jedno badanie wyłącznie uwzględniło tylko pacjentów hospitalizowanych (Fichter i Quadflieg, 2004), gdzie nie uzyskano potwierdzenia dla znaczącego wymiaru Wskaźnika Śmiertelność [SMR = 2,36 (0,05-467)], pomimo iż wśród hospitalizowanych pacjentów występują najcięższe przypadki choroby (American Psychiatric Association, 2006) ( Wilson i Shafran, 2005) (Gicquel, 2008). Nie znaleziono również tam potwierdzenia dla czynników predykcyjnych śmiertelności dla chorych z BN. Celem niniejszej pracy było zatem pogłębienie wiedzy na temat BN i śmiertelności wśród jej pacjentów, porównując śmiertelność w homogenicznej próbie ciężkich przypadków wśród hospitalizowanych pacjentów z BN, do wyników z populacji ogólnej. Uwzględnione zostały również czynniki, które mogą zaalarmować lekarza o możliwości wystąpienia ryzyka samobójstwa wśród pacjentów z BN.
Badanie
Opis grupy badawczej
W niniejszej pracy rozważamy 258 kolejnych przypadków pacjentek cierpiących na BN według Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition (DSM-IV) hospitalizowanych po raz pierwszy na zaburzenia odżywiania (ED) w Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale na Sainte-Anne Hospital; Paryż, Francja; w okresie od stycznia 1988 r. do lipca 2004 r. Gromadzenie danych rozpoczyna się od momentu zdiagnozowania ED. Czas włączenia do badania (tj. początek obserwacji) został określony automatycznie poprzez pierwsze przyjęcia, do oddziału szpitalnego, w tym okresie. Punkt końcowy sprawdzenia danych dotyczących śmiertelności pacjentów został wyznaczony na 7 lutego 2008 r. (data zgonu). Jak wcześniej opisano (Fedorowicz i wsp., 2007; Huas i wsp., 2011; Huas i wsp., 2010), w ramach regularnych procedur przyjmowania, wszystkie osoby hospitalizowane wypełniły kwestionariusze (społeczno-demograficzne i kliniczne) i zostały ocenione przez przeszkolonych psychiatrów i psychologów w celu zdiagnozowania i zindiwidualizowania procesu leczenia. Status żywotności otrzymano z Narodowego Instytutu Statystyki i Studiów Ekonomicznych (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, INSEE). Identyfikacja odbyła się na podstawie danych: imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia (szczegóły dostępne na życzenie). Wyniki te zostały potwierdzone dla 227-iu (88,0%) pacjentów. Natomiast dane dotyczące trzydziestu jeden pacjentów (12,0%), zostały utracone podczas obserwacji. Przyczyny śmierci zostały udostępnione z CépiDc (Centre d’Epidémiologie sur les causes médicales de Décès, z francuskiego epidemiologicznego centrum gromadzenia danych na temat przyczyn śmierci).
Procedury
Praca ta została przyjęta przez Francuski Komitet Państwowy CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des libertés) oraz Niezależną Komisję (CCTIRS, Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information pl matière de Recherche dans le Domaine de la Santé). Wszystkie wyniki zostały znormalizowane. Pacjenci zostali poinformowani, że dane mają zostać wykorzystane w przyszłych badaniach, i słownie uzyskano ich zgodę. Osoby te potwierdziły biegłe rozumienie i umiejętność czytania w języku francuskim, co umożliwiło im wypełnienie wszystkich formularzy i kwestionariuszy. Wszystkie pacjentki zostały uwzględnione w tym postępowaniu.
Wymiar
W ramach regularnych procedur przyjmowania pacjentów do szpitala, wszystkie osoby hospitalizowane wypełniły kwestionariusze uwzględniające socjodemograficzne i kliniczne dane, oraz zostały przebadane przez przeszkolonych lekarzy psychiatrów i psychologów w celu zdiagnozowania i zindywidualizowania terapii (Fedorowicz i wsp., 2007; Huas i wsp., 2011). Pacjentka wypełniała dane społeczno-demograficzne: wiek, wykształcenia, stan cywilny (lub związki partnerskie) i liczbę dzieci. Podstawowe dane kliniczne: obliczenie BMI (minimalne i maksymalne BMI od dojrzewania), lata hospitalizacji, wiek w chwili wystąpienia zaburzeń odżywiania i historia próby samobójczej. Pożądany BMI został określony na podstawie uzyskanej odpowiedzi na następującee pytanie: Ile powinnaś ważyć po leczeniu? Dane dotyczące objawów związanych z konkretnymi zdarzeniami życiowymi, oraz dane dotyczące stanu cywilnego, zostały również uwzględnione. Zmienna myśli samobójcze została opisana (Fedorowicz i wsp., 2007). Podsumowując, obecność ostatnich występujących myśli samobójczych została oceniona przez lekarza podczas wywiadu klinicznego i zarejestrowana w kwestionariuszu ADMP-derived questionnaire. Pacjenci zostali przebadani czteroma kwestionariuszami samooceny: Symptom Check List-90 revised (SCL-90 R oraz + jego Globalny Wskaźnik Nasilenia), Eating Disorder Inventory (EDI), Eating Attitude Test 40 i 13-itemowa Skala Depresji Becka (Beck Depression inventory).
Leczenie szpitalne
W czasie trwania badania, wskazania do hospitalizacji były następujące: niepowodzenie leczenia ambulatoryjnego, poważne i równoległe ogólne problemy zdrowotne (np. zaburzenia metaboliczne, wymioty fusowate, niekontrolowane wymioty, zagrażające życiu objawy dotyczące elektrokardiografii), tendencje samobójcze, ciężkie psychiatryczne współwystępowanie zaburzeń (Gicquel, 2008) i (Wilson i Shafran, 2005; American Psychiatric Association, 2006). Krótko mówiąc, program szpitalny (Gicquel, 2008) był interdyscyplinarny i oparty na zasadzie dobrowolności, głównie bazował na terapii poznawczo-behawioralnej. Cele skupiały się przede wszystkim na skorygowaniu zaburzeń metabolicznych, zaprzestaniu niekontrolowanego objadania się i oczyszczania. Zespół składał się z doświadczonych psychiatrów, medycznych stażystów, dwóch psychologów, pielęgniarek, dietetyka, arteteraupeuty, oraz pracownika socjalnego. Protokół postępowania był identyczny dla wszystkich pacjentów. Nie było zakazu spożywania alkoholu, narkotyków i substancji oczyszczających (leki przeczyszczające, leki moczopędne). Kontrola odbywała się przy przyjęciu do szpitala, oraz w trakcie hospitalizacji.
Analiza statystyczna
Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu SAS 8,2 i R 2.1.1. Błąd statystyczny był równy 0,05. Biorąc pod uwagę znaczenie kliniczne badań, testy zostały dostosowanie do wielokrotnego testowania (Rothman, 1990) w celu uniknięcia niewykrycia ważnych odkryć naukowych. Wszystkie testy były dwustronne. Surowy Współczynnik Śmiertelności obliczono, jak zwykle, przez podzielenie liczby zgonów przez liczbę osób w grupie, które zostały przebadane. Obliczenie docelowego SMR przeprowadzono przy użyciu metody pośredniej. SMR zatem, to stosunek do zaobserwowanych zgonów do spodziewanych zgonów, gdzie spodziewane zgony obliczano na typowej próbie osób w tym samym wieku, oraz poprzez wymieszanie płci, patrząc na śmiertelność dla różnych grup wiekowych, oraz płci w większej populacji. Przewidywaną liczbę zgonów uzyskano poprzez zestawienie wieku, płci i 5-ciu lat śmiertelności ogólnej populacji francuskiej (dane otrzymane z INSEE) w odpowiedni łączny sposób: osoba-rok w badanej grupie. Jeśli SMR jest równe 1,0; to oznacza to ilość równą liczbie zgonów obserwowanych w oczekiwanych przypadkach. Jeśli wyższy niż 1,0; to istnieje większa liczba zgonów niż oczekiwano.
Wyniki
Charakterystyka pacjentów
Wiek podczas pobytu w szpitalu i czas trwania ED były silnie skorelowane ze sobą (p = 0,78; p <10-3). Spośród 258-iu osób z BN, 230 (89,8%) były typu przeczyszczającego. Kliniczne cechy nie różniły się znacząco od tych, które zostały zaobserwowane w trakcie badania dla wszystkich tych zmiennych. Mediana czasu hospitalizacji wynosiła 15,5 dni. Średni czas obserwacji wynosił 10,5 lat (SD = 4,3; mediana = 10,1) w sumie 2380,5 lat – osób.
Śmiertelność
Dziesięciu pacjentów zmarło. Wskaźnik śmiertelności wynosił 3,9% dla całej próby. Średni wiek w chwili śmierci to 29,6 r.ż. (SD = 6,4; zakres = 19.1-40.0). Globalny SMR to 5,52 (CI95 (2,64-10,15). SMR dla samobójstwa wyniosło 30,9 (CI95 5,7-68,7). Cztery zgony (40%) nastąpiły w pierwszych 2 latach obserwacji i 6 (60%) w ciągu pierwszych 4-ech lat.
Sześć zgonów nastąpiło w wyniku samobójstwa: dwa – w wyniku skoku na tory kolejowe; trzy zgony były spowodowane zażywaniem narkotyków i jeden nastąpił w nieznany sposób. Jedna osoba zmarła na raka płuc i trzy przyczyny śmierci były nieznane. Spośród zmarłych pacjentów, 9/10 cierpiało uprzednio na anorexię nervosa (AN), zanim zdiagnozowano u nich bulimię nervosa BN (na podstawie history choroby z dokumentacji medycznej). Dla 5-ciu przypadków, była to ich pierwsza hospitalizacja.
Czynniki predykcyjne śmiertelności
Porównując pacjentów zmarłych i żyjących, znaleziono dwa znaczące predyktory śmiertelności: a) epizod dotyczący próby samobójczej w życiorysie pacjenta (HR = 1,23 (1,01-1,50; p = 0,0426); b) obniżony BMI (HR = 0,749 (0,59-0,96; p = 0,021). Oznacza to, że im mniejsze BMI pacjenta przy przyjęciu, tym większe jest ryzyko jego śmierci. Analiza zgonów z powodu samobójstw, wykazała że poprzednia próba samobójcza znacznie wiąże się z większym ryzykiem rzeczywistego zgonu (HR = 1,29 (1,03-1,62), p = 0,0258). Obniżone BMI wykazało korelację z większym ryzykiem zgonu (HR = 0,73 (0,53-1,00; p = 0,057).
Dyskusja
Według naszej wiedzy, jest to największe prospektywne badanie kliniczne na jednorodnej próbie osób z BN, oceniające SMR, przyczyny śmierci i czynniki predykcyjne śmiertelności. Tak więc, dla tych kobiet, średnio 10,8 lat po ich hospitalizacji, ryzyko zgonu (SMR = 6,0) okazało się sześć razy większe niż w ogólnej populacji kobiet narodowości francuskiej. Śmierć zaistniała od samobójstwa – 60%, z SMR = 30,9. Poprzednie próby samobójcze i obniżony BMI, zostały potwierdzone w analizach jako czynniki predykcyjne śmiertelności.
Charakterystyka próby i przyczyny śmierci
Opisy pacjentów z BN są niepełne, ponieważ wytyczne dotyczące hospitalizacji są ograniczone w tych zaburzeniach (American Psychiatric Association, 2006; Wilson & Shafran, 2005) i silnie zależne od systemu opieki zdrowotnej w danym kraju. Nasza badana próba charakteryzowała się poważnymi zaburzeniami odżywiania (American Psychiatric Association, 2006; Wilson i Shafran, 2005). Próba jest jednak dość podobna do innych prób hospitalizowanych (Fichter i Quadflieg, 2004; Keel i wsp., 2003; Patton, 1988). Badanie to, jako drugie opublikowane (Crow i wsp., 2009), dostarcza dowodów, iż pacjenci z BN są narażeni na większe ryzyko śmiertelności niż osoby z populacji ogólnej. SMR zaaobserwowane tutaj (6,0) jest znacznie powyżej tego, które zostało wykazane w badaniu Crowa (1,57) czy też Arcelusa (1,95). Można to wytłumaczyć faktem, iż hospitalizowane przypadki pacjentów są często poważniejsze niż przypadki pacjentów ambulatoryjnych (American Psychiatric Association, 2006; Godart i wsp., 2007). Nasi pacjenci to bardzo ciężkie, przewlekłe i chroniczne przypadki (średni czas trwania ED = 9,5 lat), co ściśle wiąze się z większym ryzykiem popełnienia samobójstwa i niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego (American Psychiatric Stowarzyszenia, 2006). Wielu hospitalizowanych pacjentów z BN zmarło z powodu samobójstwa w młodym wieku (poniżej 30-stu lat).
Zalety i ograniczenia tego badania
Istnieją pewne cechy, które mogą ograniczać zakres uogólnień dotyczących wszystkich pacjentów z BN. Tylko hospitalizowane osoby dorosłe z poważnymi przypadkami zostały uwzględnione tutaj, dlatego uogólnienie wyników do wszystkich pacjentów z BN nie jest uzasadnione. Jednak pacjenci ci są najbardziej narażoni na ryzyko śmierci, dlatego identyfikacja czynników predykcyjnych, jest bardzo ważne. Kryteria prowadzące do hospitalizacji mogą być różne, niemniej jednak, nasze wskazania do hospitalizacji były jasno określone i podane (Fichter i Quadflieg, 2004). Nie mogliśmy ustalić statusu żywotności dla 12,0% uczestników badania. W porównaniu z literaturą, nasza skuteczność obserwacji (88%) jest lepsza niż większość opublikowanych badań dotyczących śmiertelności. Niestety, nie udało się ustalić w wywiadzie uprzedniej historii choroby AN dla całej próby. Diagnoza związana z współwystępowaniem nie była dostępna.
Wnioski
Podobnie jak w badaniu Crowa (2009), wykazano wyższą śmiertelność wśród pacjentów z BN w porównaniu z populacją ogólną, zwłaszcza zaistniałą w wyniku samobójstwa. Ponadto, śmiertelność wśród próby pacjentów jest wyższa niż dla próby ambulatoryjnej Crowa. Dwa czynniki predykcyjne zidentyfikowano: a) uprzednia historia próby samobójczej ma ważne znaczenie dla wszystkich populacji (American Psychiatric Association, 2003), oraz b) obniżony wskaźnik BMI (Eddy i wsp., 2007). Inne, dalsze badania są potrzebne, aby pójść dalej i znaleźć kolejne kliniczne potwierdzenia dla predyktorów.
na podstawie: European Eating Disorders Review (2013), nr 21, s. 15-19.
autor: Karolina GumpertBądź na bieżąco i dołącz do newslettera!
