Tekst: RENATA KUSIŃSKA
Bulimia nervosa
Bulimia nervosa (BN, żarłoczność psychiczna), to choroba charakteryzująca się intensywnym zaabsorbowaniem masą ciała, niekontrolowanymi napadami objadania się i użyciem ekstremalnych środków mających na celu przeciwdziałanie skutkom obżarstwa. Aktualne kryteria bulimii psychicznej wg DSM-V :
A. Nawracające epizody objadania się. Epizody objadania się charakteryzują się obiema z następujących cech:
– jedzenie w wyodrębnionym czasie (np. w ciągu dwóch godzin) takiej ilości pożywienia, która zdecydowanie przekracza to, co większość ludzi zjadłaby w podobnym czasie w podobnych okolicznościach,
– poczucie braku kontroli nad jedzeniem w czasie takiego epizodu (np. poczucie, że nie można zaprzestać jedzenia lub zapanować na tym, ile się zjada).
B. Nawracające, nieodpowiednie zachowania kompensacyjne podejmowane w celu zapobieżenia przyrostowi masy ciała, takie jak: prowokowanie wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających, moczopędnych, wlewów przeczyszczających lub innych leków, głodowanie lub nadmierne ćwiczenia fizyczne.
C. Napady objadania się i następujące po nich zachowania kompensacyjne pojawiają się minimum raz w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące.
D. Samoocena pozostaje pod nadmiernym wpływem kształtu i masy ciała.
E. Zaburzenie nie występuje podczas epizodów jadłowstrętu psychicznego.
Dieta a napady objadania się
Duża część chorych na BN stara się na co dzień przestrzegać restrykcyjnej diety – pomiędzy napadami objadania jedzą bardzo mało lub nie jedzą nic. Chorzy często błędnie zakładają, że rygorystyczna dieta jest reakcją na napad objadania się, próbą zapobiegnięcia przyrostowi masy ciała. W rzeczywistości jednak, to restrykcyjna dieta jest jedną z przyczyn napadowego objadania się – możliwość wystąpienia objawów znacznie wzrasta w okresie stosowania diety. Restrykcyjna dieta wiąże się ze sztywnymi zasadami i znacznymi ograniczeniami, które bardzo łatwo jest złamać. Osoby przestrzegające takich rygorystycznych założeń bardzo często odnoszą „porażki” – łamią narzucone sobie zasady. Tego rodzaju porażki u osób chorych na BN prowadzą do napadów objadania się. Wynika to z faktu, iż pacjenci zazwyczaj cechują się myśleniem dychotomicznym – wszystko albo nic. Mogą albo odnieść sukces, albo porażkę, pokarm może być „zły” albo „dobry”. Przesadnie rygorystyczna dieta w połączeniu z takim schematem myślenia, tworzy cykl napadowego objadania się i odchudzania, w którym jedno sprzyja drugiemu. Stąd, w procesie zdrowienia, bardzo istotna jest rola dietetyka. Powinien on zwrócić uwagę na diety stosowane między napadami objadania się i doprowadzić do unormowania żywienia, przede wszystkim wprowadzając wzorzec regularnych posiłków.
Rodzaje ograniczeń dietetycznych
Wśród ograniczeń dietetycznych stosowanych przez chorych na BN, wyróżnić można trzy główne rodzaje:
1. Opóźnianie jedzenia – zwlekanie ze zjedzeniem posiłku jak najdłużej w ciągu dnia, często nawet do wieczora.
2. Ograniczanie ogólnej ilości spożywanych pokarmów – najczęściej nieprzekraczanie założonego limitu kalorii. Limity te są bardzo rygorystyczne, kaloryczność diety jest znacznie niższa niż wynikająca z zapotrzebowania (np. 800 kcal, 1000 kcal).
3. Unikanie pewnych rodzajów pokarmów – unikanie pokarmów, które osoba uważa za tuczące, lub które w przeszłości doprowadziły do napadów objadania się. Najczęściej osoby dzielą pokarmy na „złe” i „dobre”.
Unormowany sposób odżywiania
Unormowany sposób odżywiania można scharakteryzować jako jedzenie tego, co je osoba zdrowa, niestosująca żadnych diet. Obejmuje on przynajmniej trzy zbilansowane posiłki dziennie, a najlepiej trzy główne posiłki i dwie przekąski. Pożywienie powinno dostarczać odpowiedniej ilości energii i składników odżywczych, zgodnie z zapotrzebowaniem, biorąc pod uwagę wiek, płeć, masę ciała i aktywność fizyczną. Osoba powinna spożywać normalne porcje posiłków, rozpoczynać jedzenie kiedy jest głodna i zaprzestawać w momencie sytości. Jedzenie powinno odbywać się w spokoju i bezstresowo.
Wizja takiego odżywiania jest dla chorych bardzo często przerażająca. Pacjenci nie są w stanie obiektywnie ocenić odpowiedniej porcji pożywienia, nie wiedzą, ile to jest dużo, a ile mało. Większość chorych obawia się ciągłego przyrostu masy ciała oraz utraty kontroli nad tym procesem. Dużo osób ma nierealne wymagania – chcą odżywiać się w „normalny” sposób, ale jednocześnie uniknąć przyrostu masy ciała.
Postępowanie dietetyczne w celu unormowania sposobu odżywiania
Powrót do zdrowia wymaga dużo czasu, wysiłku i cierpliwości, zarówno ze strony pacjenta i jego rodziny, jak i ze strony wszystkich wspierających go specjalistów. Czas trwania procesu zdrowienia zależy od rzeczywistych dążeń pacjenta, rodzaju zachowań związanych z ED, wsparcia (np. dostępu do leczenia, możliwości finansowych, zaangażowania rodziny) oraz od wewnętrznej motywacji pacjenta.
Planowanie jadłospisu
Najważniejszym zadaniem dietetyka jest pomoc w ustaleniu i przestrzeganiu prawidłowego wzorca odżywiania się. Zaleca się spożywanie trzech posiłków i dwóch przekąsek dziennie, unikanie przerw pomiędzy jedzeniem dłuższych niż 4 godziny, nieopuszczanie posiłków. Często na początku pomocne jest opracowanie dokładnego jadłospisu, z określeniem ilości i rodzaju produktów przeznaczonych do spożycia podczas każdego posiłku. Dokładny plan odżywiania ma wiele istotnych funkcji. Powinien wytworzyć poczucie ładu i kontroli sytuacji, być dla pacjenta gwarancją, że pożywienie jest odpowiednio dobrane i zgodne z jego zapotrzebowaniem. Dieta powinna zawierać odpowiednie (zgodne z normami) proporcje białek, tłuszczów i węglowodanów, co zapobiegać będzie epizodom objadania się wywołanym nieprawidłowym składem diety. Chorych należy przez pewien czas powstrzymać od spożywania produktów wykorzystywanych podczas napadów objadania się, np. wysokokalorycznych deserów. Ich włączenie do diety możliwe będzie dopiero w późniejszym okresie, po normalizacji sposobu odżywiania się.
Plan żywieniowy nie powinien być traktowany sztywno, jako coś niezmiennego. Podczas układania jadłospisu należy uwzględnić objawy chorobowe, wzrost, masę ciała, płeć i aktywność fizyczną. Jadłospis powinien być realistyczny – należy go skonstruować tak, aby dawał pacjentowi szansę na sukces, osiągnięcie zamierzonych celów. W miarę postępów leczenia w planie żywieniowym należy wprowadzać zmiany, zależne od stanu zdrowia i możliwości pacjenta.
Samoobserwacja
Niezależnie od tego, czy pacjent otrzymał gotowy plan żywieniowy, czy samodzielnie komponuje swój jadłospis, w większości przypadków zaleca się prowadzenie dziennika żywieniowego. Odgrywa on bardzo ważną rolę, gdyż pomaga określić, w jakim stopniu skład i ilość pożywienia w danym okresie odpowiada temu, co zostało wcześniej zaplanowane. Warto, aby w dzienniku pacjent zapisywał: rodzaj i ilość zjedzonych pokarmów, godzinę posiłku, miejsce jego spożycia, myśli i przeżycia związane z jedzeniem oraz ewentualne zachowania kompensacyjne (np. wymioty, stosowanie środków przeczyszczających).
Analiza dziennika żywieniowego pomaga określić, których elementów planu żywieniowego nie udało się zrealizować oraz, przede wszystkim, kiedy występują napady objadania się. Zapiski w dzienniku mają jeszcze jedną, bardzo ważną funkcję – dzięki nim pacjent przekona się, że długie przerwy między posiłkami oraz głodzenie się prowadzą do epizodów objadania się i następujących po nich zachowań kompensacyjnych.
Nie każdy pacjent będzie odnosił korzyści z prowadzenia zapisków. Dla osób o niskim poziomie motywacji, czy doświadczających silnego uczucia wstydu w związku z jedzeniem lub objawami choroby, prowadzenie dziennika może być źródłem negatywnych przeżyć. W takich wypadkach nie należy nalegać na prowadzenie samoobserwacji.
Elastyczność
O postępach w zakresie odżywiania się, możemy mówić w momencie, gdy pacjent opanował umiejętność regularnego spożywania posiłków. Kolejnym etapem jest nauczenie chorego samodzielnego wyboru produktów spożywczych, które będą składały się na jego posiłki. Aby to ułatwić, można zacząć od pozwalania pacjentowi na wybór jednej z kilku opcji, np. na śniadanie może on wybrać jeden z trzech różnych owoców, jeden z dwóch różnych produktów zbożowych i jeden z dwóch różnych produktów białkowych (wszystko w określonych wcześniej porcjach) i w ten sposób samodzielnie skomponować swój posiłek.
Trudne sytuacje
Wydarzenia takie jak podróże, czy przyjęcia, podczas których pacjent nie jest w stanie przestrzegać założonego planu żywienia, będą zmuszały nas do zmiany schematu postępowania. Takie sytuacje mogą być dla osoby chorej bardzo stresujące, dlatego najlepiej od razu ułożyć plan postępowania uwzględniający takie wyjątkowe sytuacje. Warto zaplanować kilka różnych możliwości postępowania, tak by pacjent miał pewną swobodę, ale jednocześnie czuł się pewnie w nowej sytuacji, czy innym otoczeniu.
Produkty zakazane
W większości przypadków chorzy unikają pewnych produktów lub grup produktów. Może być to wynikiem strachu, błędnych informacji i przekonań dotyczących żywienia, a niekiedy wywoływaniem objawów zaburzenia przez te pokarmy. Należy zacząć od przedyskutowania z pacjentem jego obaw i przekonań oraz obalenia „mitów żywieniowych”, w które wierzy. Po zakończeniu edukacji w tym zakresie, można przejść do zadań praktycznych. Włączanie do diety produktów, których wcześniej pacjent unikał, powinno przebiegać stopniowo i w możliwie komfortowych warunkach. Przykładowo: chory chce ponownie wprowadzić do jadłospisu pizzę, której wcześniej unikał. Realizacja tego zadania powinna zostać rozłożona na etapy. Pierwszy raz spożywanie pizzy powinno odbyć się w warunkach, które zapewnią pacjentowi spokój oraz poczucie bezpieczeństwa (np. w domu). Dzięki temu ma on szansę przekonać się, że okazjonalne spożywanie pizzy, w niczym nie kłóci się ze zdrowym stylem życia. Kolejnym etapem mogłoby być zjedzenie pizzy z bliską osobą np. partnerem, przyjaciółmi, a następnie zjedzenie pizzy w miejscu publicznym. W ten sposób stopniowo przybliżamy się do ostatecznego celu, czyli unormowania żywienia.
Odstąpienie od planu posiłków
W pewnym momencie leczenia przyjdzie czas na odstąpienie od planu posiłków oraz prowadzenia dziennika żywieniowego. O tym, kiedy należy to zrobić decyduje wiele czynników, przede wszystkim wyniki leczenia, motywacja i ogólny stan zdrowia. Aby ułatwić ten proces, można wyznaczać pacjentowi dodatkowe zadania. Przykładem będzie tu kontrola odżywiania przy pomocy wewnątrzustrojowych bodźców głodu i sytości, bez planu posiłków na dany dzień. Takie zadanie można połączyć z zapisywaniem zjedzonych pokarmów w dzienniczku – będzie to ułatwienie dla pacjentów, którzy nie potrafią rozpoznawać bodźców głodu i sytości. Po wykonaniu zadania pacjent powinien ocenić jego przebieg – zaznaczyć swoje sukcesy i wyłonić to, co sprawiło mu najwięcej trudności, tak by mógł określić obszary, które wymagają dodatkowej pracy.
Okres zdrowienia
Po wyzdrowieniu pacjenci powinni zachowywać się elastycznie w stosunku do produktów żywnościowych, akceptować własne ciało i być bardziej tolerancyjni wobec wahań masy ciała. Aby ułatwić im powrót do unormowanego żywienia, warto wspólnie ustalić kilka zasad, którymi będą mogli kierować się w okresie zdrowienia, np.:
1. Rozpoczynaj i kończ jedzenie zgodnie z fizjologicznymi potrzebami organizmu – w odpowiedzi na sygnały głodu i sytości.
2. Wsłuchuj się w sygnały płynące z Twojego ciała i staraj się postępować w zgodzie z nimi.
3. Wystrzegaj się jedzenia w odpowiedzi na stan emocjonalny, czynniki zewnętrzne, stres.
4. Traktuj jedzenie jako codzienną czynność, która również może dostarczać przyjemności.
Bibliografia:
1. Kaczyńska M. J., Specyficzne zaburzenia odżywiania. Aktualne kryteria diagnostyczne wg DSM-V, „Współczesna dietetyka” 2016, nr 7
2. Fairburn C., Jak pokonać objadanie się, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014
3. Mroczkowska D., Ziółkowska B., Bulimia od A do Z, wyd. Difin, Warszawa 2011
4. Rajewski A., Leczenie zaburzeń odżywiania. Pomost między nauką a praktyką, wyd. Elsevier, Wrocław 2013
Bądź na bieżąco i dołącz do newslettera!
