Przedwczesne zakończenie leczenia u pacjentów chorujących na jadłowstręt psychiczny.

Tytuł oryginalny: Premature Termination of Treatment for Anorexia Nervosa: Differences Between Patient-Initiated and Staff-Initiated Discharge
Autorzy: Richard Sly, PhD; Victoria A. Mountford, DClinPsy; John F. Morgan, MD, PhD; J. Hubert Lacey, MD, MPhil, FRCPsych
Opublikowano w: International Journal of Eating Disorders, 2014, 47 (1), 40 – 46.
Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny; zjawisko wypadania z terapii; efektywność leczenia; motywacja; stopień współpracy; zmiana zachowania

Abstrakt
Cel badań: Celem badania było porównanie klinicznych wskaźników zjawiska przerywania leczenia u pacjentów chorych na jadłowstręt psychiczny, którzy byli wypisywani przez personel medycznymi z pacjentami, którzy rezygnowali z leczenia na własne żądanie.
Metoda: 90 pacjentów chorych na jadłowstręt psychiczny zostało poproszonych o wypełnienie kwestionariuszy przy przyjęciu na oddział i po 4 tygodniach leczenia. W tym czasie były również zbierane pomiary masy ciała. Przy wypisie, uczestnicy badania byli przydzielani do jednej z grup: pacjentów, którzy przeszli do końca proces leczenia (n=38), pacjentów, którzy na własne żądanie zrezygnowali z leczenia (n=36), pacjentów, którzy na wniosek personelu medycznego zostali wypisani z leczenia (n=16).
Wyniki: Badania wskazują na znaczne różnice (zaobserwowane już przy przyjęciu na oddział) między grupą pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia na własne żądanie a grupą pacjentów wypisanych przedwcześnie przez personel medyczny. Pacjenci wypisani przez personel medyczny byli starsi i mieli za sobą wcześniejsze próby leczenia. Przy wypisie pacjenci z tej grupy charakteryzowali się dłuższym czasem pozostawania w terapii, większym przyrostem wagi i wyższym wskaźnikiem BMI przy wypisie. Z kolei pacjenci, którzy wypisali się na własne żądanie przybierali na wadze w szybszym tempie i wykazywali mniejszy stopień współpracy. Przy wypisie, grupa pacjentów wypisanych przed zakończeniem leczenia przez personel, miała podobne rezultaty leczenia co grupa osób, które zakończyły pełne leczenie.
Dyskusja: Istnieją kluczowe różnice między pacjentami, którzy przedwcześnie rezygnują z leczenia na własne żądanie w porównaniu do pacjentów, którzy są przedwcześnie wypisywani przez personel medyczny. Kolejne badania dotyczące zjawiska rezygnowania z leczenia wymagają uwzględniania zaobserwowanych różnic.

Wstęp

Efektywne leczenie osób dorosłych chorych na jadłowstręt psychiczny uważa się za niezwykle trudne do osiągnięcia. Wskazuje się na wysokie wskaźniki przedwczesnego zakańczania leczenia (PTT – premature termination of treatment), sięgające nawet 50%. Badania prowadzone z Wielkiej Brytanii wykazały, że wskaźnik ten wynosi średnio 57,8%. Mimo że nie ma zbyt wielu danych pochodzących z porównania wyników pacjentów przedwcześnie kończących terapię z pacjentami, którzy przechodzą całe leczenie, wskazuje się, że osoby przedwcześnie kończące leczenie zazwyczaj kończą terapię z niższą masą ciała, co stanowi wskaźnik późniejszej potrzeby kolejnej hospitalizacji.

Grupę chorych, którzy przedwcześnie rezygnują z leczenia można podzielić na dwie podgrupy w zależności od tego, kto inicjuje zakończenie leczenia – wyróżnia się więc grupę pacjentów wypisywanych z leczenia na wniosek personelu medycznego (SID – Staff initiated discharge) oraz pacjentów kończących leczenie na własne żądanie (PID – patient initiated discharge). SID zdarzają się w sytuacjach, kiedy zespół pracowników widzi, że pacjent nie angażuje się w leczenie, nie współpracuje, np. pacjent może wycofać się z programu leczenia i celowo robić wszystko, by nie przybrać na wadze. Po naradzie, zespół leczący może uznać, że pacjent nie jest jeszcze gotowy do kontynuowania leczenia i może przedstawić pacjentowi swoje stanowisko w tej sprawie. Podobnie, SID zdarza się również wtedy, kiedy pacjent nie przestrzega zasad zawartych w kontrakcie leczenia, np. dotyczących samookaleczania się czy nadużywania alkoholu podczas leczenia. W tej sytuacji po naradzie zespół leczący również może stwierdzić, że pacjent powinien opuścić program leczenia.

Większość badań dotyczących PTT dotyczy zarówno SID i PID. Jednakże wskazuje się na różnice występujące między obiema podgrupami. Szukanie predyktorów przedwczesnego rezygnowania z terapii stanowi obszar, w którym wyniki niezbyt często się powtarzają. Taki stan rzeczy może być spowodowany wspomnianym wyżej sposobem badania grupy pacjentów wypadających z terapii – łączeniem obu podgrup: SID i PID i traktowaniem ich jako homogeniczne w ramach grupy PTT a następnie porównywanie z grupą pacjentów, którzy przeszli przez cały program leczenia (TCAP – complete treatment as planned). Zjawisko rezygnowania z leczenia należy traktować jako czynnik negatywnie rokujący w przebiegu leczenia jadłowstrętu psychicznego, dlatego też niezwykle ważne jest głębsze zrozumienie tego zjawiska w celu zaplanowania i wdrożenia efektywnych strategii w leczeniu anoreksji. Niniejsze badanie ma na celu rozstrzygnięcie, czy wyróżnianie podgrup SID i PID jest uzasadnione, a więc należy je traktować jako osobne kategorie, czy może wyróżnianie tych podgrup nie ma podstaw i są one homogeniczne.

Badanie to miało również na celu wzbogacenie obecnej wiedzy dotyczącej PTT w przebiegu jadłowstrętu psychicznego w trzech obszarach. Po pierwsze, porównanie charakterystyk takich jak motywacja, współdziałanie, aspekty powagi stanu zdrowia wynikające z choroby, między grupami PID i SID przy przyjęciu na oddział oraz porównanie rezultatów leczenia (zmiany masy ciała, wskaźnik BMI przy wypisie, czas leczenia) przy wypisie. Po drugie, w przypadku pacjentów, którzy pozostali w terapii dłużej niż 4 tygodnie, porównano wczesną odpowiedź na leczenie (zmiany w motywacji, współdziałaniu, wadze) między grupami PID i SID. Po trzecie, celem badania było porównanie rezultatów leczenia (zmiana masy ciała, przyrost BMI, czas leczenia) pacjentów, którzy ukończyli cały program leczenia z grupą pacjentów PID i SID.

Metoda

Uczestnicy

Próba osób badanych składała się z pacjentów przyjętych na cztery różne oddziały specjalizujące się w leczeniu zaburzeń odżywiania w różnych rejonach Wielkiej Brytanii. Leczenie obejmowało interwencje żywieniowe oraz psychologiczne. Oczekiwano przyrostu wagi w graniach 0,5 – 1,0 kg na tydzień. Każdy oddział zapewniał opiekę multidyscyplinarnego zespołu składającego się z pielęgniarek psychiatrycznych, psychologów, psychoterapeutów, dietetyków, pracowników socjalnych, terapeutów rodzinnych oraz lekarzy. Każdy z pacjentów miał zapewnione godzinne spotkanie z pielęgniarką psychiatryczną podczas trwania leczenia. Pielęgniarka ta (key nurse) nadzorowała postępy w leczeniu. Z momentem rozpoczęcia leczenia, pacjenci mieli zaprzestać wszystkich nieprawidłowych nawyków żywieniowych. Przypadki nieprzestrzegania kontraktu leczenia albo uporczywe trzymanie się nieprawidłowych zachowań żywieniowych (niepowodzenia w przybieraniu na wadze, wymiotowanie, umyślne samookaleczanie się, itd.) miały być rozpatrywane przez zespół leczący. W takich sytuacjach pacjenci mieli dostawać ostrzeżenia, z okresem ostrzegawczych 7 dni (w tym czasie nie mogli uczestniczyć w programie leczenia) przeznaczonych na zmianę zachowania, a jeśli ze strony pacjenta personel nie obserwował żadnych zmian – pacjent zostawał wypisywany z leczenia.

Żeby przystąpić do programu leczenia, pacjenci musieli spełnić kilka kryteriów – potwierdzona diagnoza jadłowstrętu psychicznego zgodnie z DSM – IV, BMI poniżej 17,5, fizyczna i poznawcza zdolność do przestrzegania zasad leczenia. Wymagane było, by pacjenci byli w wieku powyżej 18 lat, by mogli wziąć udział w badaniu.

Procedura

Wszystkie osoby, które zostały przyjęte do jednego z czterech ośrodków specjalizujących się w leczeniu zaburzeń odżywiania, a które spełniły kryteria przedstawione wyżej, zostały włączone do badania jako uczestnicy. Pacjenci zostali poproszeni o wypełnienie pierwszej baterii kwestionariuszy w ciągu 7 dni od przyjęcia na leczenie (T0). Osobom, które pozostały w leczeniu od 4 tygodni, ponownie zostały rozdane te same kwestionariusze (T1). Zostały zebrane również pomiary masy ciała pacjentów. Na koniec leczenia (T2) uczestnicy badania zostali przydzieleni do jednej z trzech grup: PTT – PID (pacjenci, którzy przedwcześnie rezygnowali z leczenia na własne żądanie), PTT – SID (pacjenci, którzy przedwcześnie kończyli leczenie, na wniosek personelu), TCAP (pacjenci, którzy przeszli cały program leczenia). Pomiary uzyskane z T2 dotyczyły długości trwania leczenia, zmian masy ciała oraz kategorii wyników leczenia.

Pomiary

Zebrano dane dotyczące płci, narodowości, wcześniejszego leczenia.
Posłużono się kwestionariuszem: Anorexia Nervosa Stages of Change Questionnaire (ANSOCQ). Jest to narzędzie składające się z 20 itemów – służy ono do oceny gotowości pacjenta do wyzdrowienia z anoreksji.
Posłużono się także kwestionariuszem: Working Alliance Inventory Short Form (WAI-S). Jest to narzędzie składające się z 12 itemów. Pacjenci byli proszeni o ocenę stopnia współdziałania ze swoją osobistą pielęgniarką.
Użyto kwestionariusza: Eating Disorders Examination Questionnaire (EDE-Q). Jest to 33 – itemowe narzędzie wykorzystywane do oceny nieprawidłowości w zakresie zachowań żywieniowych.
Specjaliści monitorowali zmiany masy ciała. Waga oraz wzrost były oceniane przez personel medyczny w momencie przyjęcia na leczenia. Pacjenci byli ważeni w lekkich ubraniach, bez butów, na wadze szpitalnej. Pomiar masy ciała dokonywany był dwa razy w tygodniu, przed śniadaniem. Istotnym wskaźnikiem uzyskanym w badaniu był pomiar szybkości wzrostu masy ciała. Szybkość zmiany masy ciała była dokonywana poprzez porównanie różnicy w wadze ( w kilogramach) w momencie przyjęcia oraz po 4 tygodniach leczenia.
Kategoryzacja wyników leczenia
Ukończenie program leczenia było oceniane na podstawie osiągnięcia celów zawartych w kontrakcie dotyczących wzrostu masy ciała i utrzymania wagi.
Przedwczesne kończenie leczenia było oceniane na podstawie decyzji o przerwaniu leczenia (przed uzyskaniem prawidłowej masy ciała i jej utrzymaniem), na wniosek pacjenta albo personelu. W rezultacie pacjenci ci zostali przydzieleni do jednej z dwóch podgrup: PTT – SID albo PTT – PID. Pacjenci z grupy PID przerwali leczenie mimo zaleceń zespołu leczącego, by kontynuowali terapię, podczas gdy pacjenci z grupy SID przerwali leczenie na wniosek zespołu leczącego.

Wyniki

Na początku badania do leczenia zgłosiło się 109 pacjentów spełniających kryteria przedstawione wyżej. Na udział w badaniu zgodziło 90 pacjentów (83%). Większość pacjentów stanowiły kobiety (96,7%), średni wiek wynosił 27,7 lat. Średni czas chorowania wynosił 11,3 lat, średni wskaźnik BMI przy przyjęciu na oddział wynosił 14,16. 88,9% z badanych już wcześniej podejmowało próby leczenia w związku z chorowaniem na jadłowstręt psychiczny (hospitalizacje, leczenie ambulatoryjne, leczenie na oddziale dziennym) i miało za sobą średnio cztery epizody leczenia. 82,2% pacjentów miało diagnozę anoreksji typu restrykcyjnego, podczas gdy 17,8% pacjentów miało diagnozę anoreksji typu żarłoczno – wydalającego. 32,2% (n=38) ukończyło program leczenia. Z badanych, którzy przerwali leczenie (n=52), 69,2% (n=36) zostało zaklasyfikowanych jako PTT – PID, a 30,8% (n=16) – jako PTT – SID.

Dyskusja

Rozważając kwestię poziomu motywacji do leczenia, należałoby być może przyjąć, że te osoby, które nie wzięły udziału w badaniu, przejawiały już na samym początku niski poziom motywacji do zmiany i niewielki poziom współdziałania, stąd też wynikałaby odmowa uczestniczenia w badaniu.

Wysokie wskaźniki PTT są porównywalne z rezultatami badań z różnych krajów i różnych form leczenia. Wyniki niniejszego badania wskazują, że te osoby, które wcześniej przerywają hospitalizację w związku z chorowaniem na jadłowstręt psychiczny, przejawiają różnice w odpowiedzi na leczenie i w rezultatach leczenia w zależności od tego, kto jest inicjatorem wcześniejszego przerwania leczenia.

Analizy danych wskazują, że starsi pacjenci mieli tendencję do przerywania leczenia na własne żądanie częściej w porównaniu do grupy pacjentów, która przerywała leczenia w związku z decyzją ze strony personelu. Pacjenci z grupy PID częściej poddawani byli już wcześniej leczeniu w porównaniu z grupą pacjentów SID. Może to wskazywać na trudności pacjentów z dłuższą historią chorowania w utrzymywaniu się w terapii przez dłuższy okres czasu. Jednak potrzeba dalszych badań, aby potwierdzić prawdziwość takiej obserwacji.

Zaobserwowano również różnice w zakresie odpowiedzi na leczenie między pacjentami z grupy SID i PID. Pacjenci, którzy sami przerywali leczenie w większości w szybszym tempie przybierali na wadze (w porównaniu do pacjentów wypisywanych przed zakończeniem leczenia przez personel) oraz zaobserwowano u nich tendencję do spadków w motywacji do wyzdrowienia.

Moment przerywania leczenia następowało znacznie szybciej u pacjentów, którzy sami rezygnowali z leczenia. Wszyscy pacjenci, którzy przedwcześnie zakończyli leczenie przed czasem T1, zrobili to z własnej woli (PID). Nie jest możliwe ustalenie, czy wzrost masy ciała uzyskany przez pacjentów z grupy PID przyspieszył spadek motywacji, o którym również mówili ci pacjenci. Niemożliwe jest również stwierdzenie, dlaczego waga tych osób wzrosła w tak szybkim tempie na początku procesu leczenia – być może należałoby przyjąć, że pacjenci ci byli w grupie osób podatnych na zmiany masy ciała w związku z procesami odwodnienia – nawodnienia organizmu. Można przypuszczać także, że spadek motywacji do wyzdrowienia jest związany z lękiem przed dalszym wzrostem masy ciała, a to prognozuje rezygnowanie z leczenia. Te rezultaty badania pozostają w sprzeczności z poprzednimi badaniami, w których wiązano szybki przyrost wagi na początku leczenia z lepszymi rezultatami leczenia.

Porównanie pacjentów z grupy PID i SID przy wypisie z programu leczenia wskazuje, że ci, którzy zrezygnowali z leczenia na własne żądanie, zakończyli leczenie z gorszymi rezultatami oraz z gorszym rokowaniem na przyszłość w porównaniu do osób wypisanych przez personel. Pacjenci z grupy PID opuścili leczenie z niższą wagą ciała, zrobili znacznie mniejsze postępy w zakresie wzrostu masy ciała od momentu przyjęcia do leczenia. Wyniki te są na tyle znaczące, że należy przypuszczać, że chorzy, którzy przedwcześnie kończą leczenie na własne żądanie będą prawdopodobnie w przyszłości potrzebować natychmiastowej, ponownej hospitalizacji, jakkolwiek istotne są dalsze badania dotyczące tego zagadnienia.

Być może wyniki te mogą zaskoczyć, ale badanie pokazuje, że nie wszystkie przypadki PTT wiążą się z negatywnym rokowaniem. Badanie pokazuje, że pacjenci, którzy zostali wypisani na wniosek personelu (SID) przejawiali podobnie rezultaty leczenia, co pacjenci, którzy ukończyli cały program leczenia. Podobieństwa zaobserwowano w zakresie długości czasu spędzonego w leczeniu, przyrostu masy ciała podczas leczenia oraz wskaźnika BMI przy wypisie. Jednak wyprowadzenie wniosku, że pacjenci wypisani przed końcem programu leczenia mają taką samą prognozę co do wyleczenia jak pacjenci, którzy przechodzą cały program leczenia, byłoby nadużyciem, ponieważ badanie nie obejmowało kontroli uczestników badania po zakończeniu leczenia. Można przypuszczać, że ci, którzy przeszli cały program leczenia, przejawiali po wypisie dalszą poprawę w zakresie przyrostu wagi albo utrzymywali wagę, podczas gdy osoby wypisane przez personel były być może na początku nawroty choroby albo pogorszenia. Należy wziąć pod uwagę, że być może personel mylił się co do słuszności wcześniejszego wypisania pacjentów, i że ta podgrupa pacjentów przejawiała później podobne drogi jak ci pacjenci, którzy przeszli cały program leczenia. Rozstrzygnąć kwestię dalszych losów po zakończeniu leczenia mogą jedynie badania longitudinalne.

Ważnym wnioskiem z niniejszych badań jest zwrócenie uwagi na to, że grupa pacjentów wypadających z leczenia nie jest homogeniczna, a więc zasadne jest wprowadzanie kategorii PID i SID, ponieważ grupy te różnią się w zakresie odpowiedzi na leczenie oraz w zakresie rezultatów na koniec leczenia. Pacjenci, którzy mają za sobą dłuższą historię chorowania na anoreksję zdają się być bardziej skłonni do przerywania leczenia na własne żądanie, w związku z czym w przyszłości należałoby zwracać szczególną uwagę na tą grupę chorych i oferować im dodatkowe wsparcie w celu utrzymania ich w terapii. Alternatywą mogłoby być dla tej grupy chorych stawianie i oferowanie realistycznych i osiągalnych dla nich celów leczenia, np. przyjmowanie na krótki okres czasu wyłącznie w celu ustabilizowania stanu zdrowia (w sensie fizycznym) zanim rozpoczynaliby leczenie w formie ambulatoryjnej. W ten sposób można by przeciwdziałać poczuciu porażki, które może być internalizowane przez tą grupę chorych. Podobnie, należałoby zwrócić szczególną uwagę na pacjentów, u których szybko dochodzi do wzrostu masy ciała, w następstwie czego spada ich motywacja do leczenia. Takim pacjentom powinno być udzielone dodatkowe wsparcie (w postaci np. większej częstotliwości spotkań indywidualnych z terapeutą, grupy wsparcia po zjadaniu posiłków) oraz przewidziana praca terapeutyczna pozwalająca im na przepracowanie tych trudności.

Słowniczek:

PTT – premature termination of treatment (pacjenci przedwcześnie kończący leczenie)
SID – Staff initiated discharge (pacjenci, którzy przerywają leczenie przed końcem programu leczenia na wniosek personelu)
PID – patient initiated discharge (pacjenci, którzy przerywają leczenie na własne żądanie)
TCAP – complete treatment as planned (pacjenci, którzy przechodzą cały program leczenia)

Na podstawie: Sly, R., Mountford, V. A., Morgan, J. F., Lacey, J. H.: Premature Termination of Treatment for Anorexia Nervosa: Differences Between Patient-Initiated and Staff-Initiated Discharge, International Journal of Eating Disorders, 2014, 46 (1), 40 – 46.

autor: Katarzyna Pyrgiel

Udostępnij: