DIETETYK MÓWI. Zaburzenia odżywiania w przebiegu cukrzycy typu I.

W ostatnich latach obserwuje się coraz więcej przypadków zachorowań na zaburzenia odżywiania wśród diabetyków. Niestety doniesienia te nie docierają do całego środowiska medycznego oraz społeczeństwa. Wiedzą na ich temat dysponuje jedynie wąskie grono ludzi. Działa to na niekorzyść chorych, którzy potrzebują fachowej opieki wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego.

Tekst MARIA SOBIESZEK


Anoreksja i bulimia są znacznie częstsze u diabetyków (7-14%), niż w populacji ogólnej. Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną polegają na upośledzeniu metabolizmu glukozy.
Wyróżnia się kilka typów cukrzycy, z których najpopularniejsze są :

  • cukrzyca typu I – zależna od insuliny (jest wynikiem bezwzględnego niedoboru insuliny; ujawnia się zwykle u młodych ludzi, a nawet dzieci),
  • cukrzyca typu II – niezależna od insuliny (ujawnia się zwykle u osób starszych, cierpiących na nadwagę lub otyłość),
  • cukrzyca ciężarnych.

Leczenie cukrzycy wymaga od pacjenta dyscypliny w przestrzeganiu diety i często farmakoterapii. Jest to frustrujące i ujemnie wpływa na jakość życia chorego. Chorzy na cukrzycę typu pierwszego diagnozowani są zwykle jako młodzi ludzie lub dzieci, które nie weszły jeszcze w okres dojrzewania. Konieczne w cukrzycy przestrzeganie diety i zaleceń lekarskich w tej grupie wiekowej może być szczególnie trudne: u dzieci z powodu chęci spożywania posiłków takich samych jak rówieśnicy, a u młodzieży ze względu na typowe dla okresu pokwitania przewrażliwienie i skupianie się na własnej fizyczności.


Diabetycy zmagający się z zaburzeniami odżywiania oprócz żywieniowych restrykcji ograniczają dawki insuliny lub nawet z niej rezygnują. Prowadzi do spadku wagi i może być przyczyną niebezpiecznych komplikacji zdrowotnych.


Diabetycy są grupą szczególnie narażoną, gdyż dobrze kontrolowana cukrzyca typu I koreluje z wyższą masą ciała. Chudnięcie jest wyrazem buntu wobec choroby i niskiej jakości życia. Wykrycie anoreksji u cukrzyków może być bardzo skomplikowane, gdyż chory ma więcej możliwości wytłumaczenia swojego postępowania związanego z odżywianiem. Unikanie tuczących pokarmów może tłumaczyć przestrzeganiem diety cukrzycowej, a widoczny spadek masy ciała niedopilnowaniem kontroli metabolicznej.

Diabetycy zmagający się z zaburzeniami odżywiania oprócz żywieniowych restrykcji ograniczają dawki insuliny lub nawet z niej rezygnują. Prowadzi do spadku wagi i może być przyczyną niebezpiecznych komplikacji zdrowotnych np. kwasicy ketonowej, retinopatii, nefropatii.
Objawy, które powinny wzbudzić podejrzenia lekarzy i bliskich to:

  • powtarzające się hospitalizacje z powodu kwasicy ketonowej lub hipoglikemii,
  • podwyższony poziom HbA1C,
  • zauważone niestosowanie się do zalecanej diety,
  • jedzenie w samotności,
  • prośby pacjenta o zmianę dotychczasowej diety,
  • unikanie wstrzykiwania insuliny w obecności innych osób,
  • lęk przed ważeniem,
  • prawidłowa wartość glikemii przy nieprawidłowym stężeniu HbA1C w zapiskach pacjentów.

Leczenie
Terapia wielopłaszczyznowa, wymaga zaangażowania całego zespołu terapeutycznego (lekarz rodzinny, internista, diabetolog, pielęgniarka diabetologiczna, dietetyk, psycholog, psychiatra). Terapię należy rozpocząć od doprowadzenia do odpowiedniej masy ciała i kontroli metabolicznej. W tej sytuacji niezbędne jest wprowadzenie insulinoterapii przy pomocy insuliny szybko działającej (analogu) podawanej przed posiłkiem oraz insuliny długo działającej stosowanej rano i/lub wieczorem. Pomaga to kontrolować glikemię w przypadku nietypowego, czy nieregularnego przyjmowania posiłków. Bardzo duży problem podczas leczenia stanowi odmawianie spożywania posiłków mimo podawania insuliny.

Leki przeciwdepresyjne:

  • SSRI – inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki z grupy neuroleptyków, środki przeciwdrgawkowe
  • inhibitory monoaminooksydazy.

Leczenie zwykle prowadzone jest ambulatoryjnie. Hospitalizacja jest niezbędna, jak występują poważne zaburzenia depresyjne, myśli samobójcze lub zaburzenia internistyczne, których nie da się wyrównać w warunkach innych niż szpitalne.

Cele leczenia cukrzycy to:

  • uzyskanie, a następnie utrzymanie prawidłowego stanu metabolicznego,
  • leczenie powikłań cukrzycy i zapobieganie występowaniu kolejnych,
  • poprawa stanu zdrowia dzięki stosowaniu indywidualnie zaplanowanej diety.

Rola dietetyka w leczeniu anoreksji w cukrzycy
Terapia żywieniowa jest konieczna w każdym przypadku cukrzycy. W łagodnych przypadkach może być jedynym sposobem leczenie. Postępowanie zależy od stopnia zaawansowania choroby, wartości glikemii, stanu klinicznego oraz występujących powikłań.


Na pierwszym spotkaniu dietetyk powinien ocenić stan odżywienia. Dobrym pomysłem byłoby poprosić o wypełnienie formularza dotyczącego nawyków i preferencji żywieniowych.


Leczenie dietetyczne
W ciężkich stanach niezbędne może być odżywianie przez zgłębnik żołądkowy lub żywienie pozajelitowe. Pacjenci w lepszym stanie odżywiani są drogą naturalną. Dla nich dietetyk powinien indywidualnie dobrać dietę. Wizyta bardzo przypomina spotkanie z pacjentem z typową anorexia nervosa. Jedyną różnicę stanowi zastosowanie diety odpowiedniej dla diabetyka. Pacjenta należy też ponownie wyedukować w zakresie diety cukrzycowej. Należy omówić znaczenie poszczególnych składników pokarmowych, substancji odżywczych, technik kulinarnych, znaczenia diety na stan zdrowia. Pacjent powinien brać czynny udział w układaniu jadłospisu. Jest to też czas, kiedy może opowiedzieć o swoich preferencjach, czy obawach. Ułożenie diety jest trudniejsze niż w przypadku typowych zaburzeń odżywiania, gdyż nie tylko trzeba doprowadzić do uzyskania odpowiedniej masy ciała i uzupełnienia składników odżywczych, ale też do kontroli metabolicznej.

Na pierwszym spotkaniu dietetyk powinien ocenić stan odżywienia. Dobrym pomysłem byłoby poprosić o wypełnienie formularza dotyczącego nawyków i preferencji żywieniowych. Pacjent powinien spożywać 5-6 atrakcyjnie podanych posiłków, do których należy dostosować insulinoterapię. Należy też uwzględnić wymienniki węglowodanowe (WW i WBT) oraz indeks glikemiczny produktów. Podczas każdej kolejnej wizyty plan żywieniowy ulega modyfikacji polegającej na zwiększeniu wartości energetycznej diety. Podaż kalorii należy zwiększać powoli ze względu na możliwość wystąpienia zespołu realimentacyjnego. Posiłki muszą być zbilansowane, pokrywać zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Pacjentom zaleca się unikanie węglowodanów prostych. Celem terapii żywieniowej jest utrzymanie bliskiego normy stężenia glukozy we krwi, a ponadto odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi i stężenia lipidów i lipoprotein.

Zapotrzebowanie na poszczególne składniki:

Węglowodany
Oszacowanie ilości i jakości węglowodanów. Ustalając ilość węglowodanów należy uzyskać przedposiłkowe stężenie glukozy we krwi, częstość spożywania posiłków, stopień nietolerancji glukozy. Konieczne jest tez oszacowanie czynników wpływających na glikemię. Są to: całkowita zawartość węglowodanów w posiłku, rodzaje cukrów występujących w danym produkcie, typ skrobi, obróbka kulinarna żywności, opóźnione działanie węglowodanów, brak możliwości spożycia posiłków.
Zgodnie z zaleceniami PTD węglowodany powinny stanowić ok. 40-50 % wartości dziennego zapotrzebowania energetycznego. Polecane są węglowodany mające niski indeks glikemiczny (<50). Należy ograniczyć węglowodany proste cechujące się wysokim indeksem glikemicznym.

Białko
Większa zawartość białka koszem węglowodanów w diecie wywiera korzystny wpływ na poprawę glikemii. Białko powinno stanowić 15-20 % energii całkowitej. Stosunek białka roślinnego do zwierzęcego powinien wynosić 50 % do 50 %.

Tłuszcze
U chorych na cukrzycę wpływ cholesterolu na profil lipidowy jest większy, niż w populacji ogólnej. Dodatkowo w jadłowstręcie psychicznym też występuje wzrost stężenia cholesterolu we krwi. Przemawia to za obniżeniem ilości cholesterolu w diecie pacjenta. Należy zalecić spożycie produktów bogatych w tłuszcze jednonienasycone, które powodują obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1C) i stężenia frakcji LDL cholesterolu. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego tłuszcze powinny stanowić 30-35 % energii całkowitej. Z tego:

  • tłuszcze jednonienasycone 10-15 %,
  • tłuszcze wielonienasycone 6-10 % (w tym tłuszcze omega – 3, 1-2%),
  • tłuszcze nasycone – mniej niż 10 %,
  • cholesterol 300mg.

Błonnik
Dzienne spożycie powinno wynosić 20-35g. W cukrzycy typu pierwszego produkty bogate
w błonnik wywierają korzystny wpływ na glikemię. Nie należy jednak przekraczać zalecanej dawki ze względu na ryzyko pojawienia się uciążliwych objawów ze strony przewodu pokarmowego np.: wzdęcia, przelewania. W tej grupie chorych mogą być odbierane jako szczególnie dokuczliwie, a dodatkowo powodować uczucie bycia grubym.

Witaminy i składniki mineralne
Należy uwzględnić prawidłową podaż witamin i składników mineralnych. Najlepiej w sposób naturalny, a nie w formie suplementów. Niedobory pierwiastków tj.: K, Mg, Zn, Cr mogą wywołać nietolerancję glutenu.

Istnieje kilka produktów zalecanych cukrzykom:

  • ryż – u chorych na cukrzycę insulinozależną obniża syntezę cholesterolu i pomaga w stabilizacji poziomu cukru i insuliny we krwi,
  • płatki owsiane – powodują spadek poziomu cholesterolu we krwi i utrzymanie stabilnego poziomu cukru we krwi,
  • żeń-szeń – bierze udział w regulacji poziomu cukru we krwi,
  • soja -obniża poziom cholesterolu we krwi, zapobiega tworzeniu kamieni żółciowych, zmniejsza poziom trójglicerydów, reguluje wypróżnianie, zapobiega zaparciom, pomaga regulować poziom cukru we krwi.
Źródła:
Carper J.: Apteka Żywności. Wydawnictwo Vesper, Poznań 2008.
Chojnacki J.: Kliniczne aspekty żywienia w chorobach wewnętrznych. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź 2008.
Grzymisławski M., Gawęcki J.: Żywienie człowieka zdrowego i chorego 2. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.
Guzek J.: Patofizjologia człowieka w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
Herrin M.: Nutrition Counselling in the Treatment of Eating Disorders. Routledge Taylor & Francis Group, London 2003
Jarosz M.: Psychologia Lekarska. Państwowy Zakład wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988
Szypkowska A.: Małe dziecko i cukrzyca. Diabetyk, czerwiec 2011, 20-24

MARIA SOBIESZEK dietetyk kliniczny, psychodietyk, specjalista Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania


Udostępnij:

Bądź na bieżąco i dołącz do newslettera!