Tytuł oryginalny: Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An illustrative Case Example
Autorzy: Rachel Bryant – Waught, BSc, MSc, DPhil
Opublikowano w: International Journal of Eating Disorders, 2013, 46 (5), 420 – 423.
Słowa kluczowe: ARFID, zaburzenia odżywiania, zaburzenia karmienia, diagnoza, zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów, studium przypadku, DSM – 5
Streszczenie
W najnowszym podręczniku diagnostycznym DSM – 5 została wyodrębniona nowa kategoria diagnostyczna, czyli zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów – w skrócie ARFID. Jednostka ta zastąpiła wcześniejszą odnoszącą się do zaburzeń karmienia u niemowląt i małych dzieci. Jednak nowa jednostka chorobowa nie dotyczy wyłącznie tej grupy wiekowej, ponieważ można ją zdiagnozować u dzieci, adolescentów oraz dorosłych. Niniejszy artykuł jest studium przypadku 13 – letniego chłopca ze zdiagnozowanym ARFID. Przykład ten ilustruje kluczowe zagadnienia w diagnozie i planowaniu leczenia. Poniżej omówione kwestie nie wyczerpują całości zagadnienia – stanowią jedynie niezbędne wskazówki istotne w procesie diagnozy i leczenia podejmowanych przez klinicystę.
Tekst właściwy
ARFID jako nowa kategoria diagnostyczna została wyodrębniona w najnowszym podręczniku DSM – 5 z istotnych względów. Zauważono, że niektóre typy zaburzeń karmienia występujące u dzieci w okresie wczesnego dzieciństwa utrzymują się wciąż w okresie późnego dzieciństwa, adolescencji, a nawet w dorosłości lub przyjmują obraz kliniczny podobny do nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeby pokarmowej o późniejszym początku. Klinicyści – praktycy zaobserwowali w dotąd używanym podręczniku diagnostycznym DSM – IV – TR w części dotyczącej zaburzeń odżywiania pewne nieścisłości. Po pierwsze, kategoria diagnostyczna zaburzeń odżywiania bliżej nieokreślonych, znana jako EDNOS, jest heterogeniczna w takim stopniu, który uniemożliwia adekwatną pomoc osobom, które dostają diagnozę EDNOS. Po drugie, kategoria diagnostyczna dotycząca zaburzeń karmienia u niemowląt i małych dzieci jest krytykowana za zbytnią nie specyficzność, a w związku z tym za ograniczoną użyteczność kliniczną. Po trzecie, pewne nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeby pokarmowej, które nie pasowały do żadnej kategorii diagnostycznej zaburzeń odżywiania, zostały przypisane jedynie do okresu dzieciństwa, np. selektywne odżywianie się. Wszystkie te zastrzeżenie skierowane pod adresem podręcznika DSM – IV przyczyniły się do zmiany w kategorii zaburzeń karmienia i odżywiania, gdzie ARFID stanowi część ogólniejszej kategorii. Takie zmiany mają na celu poprawienie klinicznej użyteczności nowej jednostki diagnostycznej poprzez uszczegółowienie natury tego zaburzenia, jak również poprzez rozszerzenie kryteriów diagnostycznych odpowiednio do wieku.
Prezentacja przypadku
B, wiek 13 lat i 4 miesiące, został przyprowadzony na spotkanie przez swoją matkę. Pani T wyraziła obawę, że jej syn nie przestrzega zdrowej diety, a w ostatnim czasie nie zauważyła oczekiwanego w okresie dojrzewania przyrostu ciała. B i pani T podali przykład typowego jadłospisu, który składał się z ograniczonej liczby jedzenia typu „przekąski”. Dodatkowo był to rodzaj produktów w niewielkim stopniu zróżnicowany w zależności od dnia. B zjadał śniadanie przed szkołą, jednak potem miał tendencje do podjadania zamiast zjadania normalnych posiłków . Dieta B składała się z suchych płatków śniadaniowych, paluszków chlebowych, dużej ilości ziemniaczanych chipsów i kruchych ciastek. Na usilne prośby matki, pani T, B każdego dnia wypijał mały probiotyczny napój o smaku malinowym i od czasu do czasu jadł lody z MacDonald’s lub też jadł czekoladę. Pił jedynie colę, lemoniadę lub słodki napój z czarnej porzeczki, odmawiając picia tych napojów w wersji bez cukrowej – mówił, że bez cukru smakują potwornie. Odmawiał jedzenia warzyw, owoców, mięsa i ryb. Kiedy był młodszy, matce udawało się podawać mu multiwitaminy i minerały w suplementach, jednak obecnie odmawiał ich zażywania. Pani T mówiła, że syn był grymaśny jeśli chodzi o jedzenie i nigdy nie interesował się jedzeniem.
Podczas wizyty B wyglądał na bladego i zmęczonego. W jego historii chorobowej nie było odnotowane nic poważnego odnośnie zdrowia oprócz podatności na kaszel i przeziębienia. Ważył 35,7 kg przy 147cm wzrostu, co oznaczało, że wagowo mieścił się w 9. centylu, na 10. centylu jeśli chodzi o wzrost, a jego BMI wynosiło 16,5. Pani T nie prowadziła zapisów wagi i wzrostu syna, ale mówiła, że jako niemowlę był przeciętnych rozmiarów, jednak teraz jest jednym z niższych chłopców w swojej klasie. Powiedziała też, że zawsze był drobnej budowy. Zastanawiała się, czy wolniej się rozwija. Jeśli chodzi o wzrost rodziców, to matka chłopca miała 165 cm wzrostu, a ojciec – 188cm.
Rodzice chłopca rozwiedli się, gdy ten miał 5 lat. B często widywał się z ojcem, ale zawsze spał w domu u mamy. Kiedy B był z ojcem, jego sposób odżywiania nie różnił się od codzinnego. Pani T skarżyła się, że tylko ona zawsze próbowała namówić syna do jedzenia innych produktów spożywczych, ale on zawsze odmawiał. Uważała, że mąż mógł zdziałać więcej w tej kwestii, co rodziło narastające napięcie między małżonkami. Jednak kiedy B jest już nastolatkiem, pani T poddała się w namawianiu syna do rozszerzenia diety.
B powiedział, że ojciec nie wydaje się przejęty jego sposobem odżywiania. B ma jedną młodszą i jedną starszą siostrę, które nie mają żadnych problemów z jedzeniem. Rodzice chłopca również nie mają i nie mieli w przeszłości żadnych problemów w obszarze zdrowia somatycznego i psychicznego.
Kiedy zaczęły się spotkania indywidualne, B stwierdził, że nie uważa, iż jego sposób odżywiania się stanowi problemem. Dodał jednak, że chciałby być wyższy i chciałby trochę przybrać na wadze. Powiedział, że czasem odczuwa głód, ale zapomina o nim, kiedy jest czymś zajęty, np. graniem na komputerze. Niepokoiły go zawroty głowy, które odczuwał przy wstawaniu z pozycji siedzącej lub leżącej. Złościły go docinki rówieśników na temat jego sposobu odżywiania się, ponieważ jak mówił „to nie jest ich interes”. Swój ogólny nastrój B opisał jako „ok” i powiedział, że w szkole jest w porządku dopóki nikt mu nie dokucza. Odnośnie nauki, uczył się na przeciętnym poziomie. Mówił, że ma kilku przyjaciół, z którymi widuje się w szkole – ale już nie poza szkołą. Przyznał, że jego sposób odżywiania się odbiega od sposobu odżywiania się jego rówieśników, ale przyznał, że coś powstrzymuje go przed spróbowaniem nieznajomych mu produktów spożywczych.
Dyskusja dotycząca przypadku ARFID i wskazówki do diagnozy
Żeby zdiagnozować ARFID, klinicysta musi zebrać określone informacje. Wyodrębnionych zostało kilka pytań, które pomogą uzyskać potrzebne informacje, np. jakie produkty je pacjent (różnorodność); w jakich ilościach je zjada; od jakiego czasu ma miejsce unikanie jedzenia określonych produktów spożywczych; jaka jest aktualna waga i wzrost pacjenta i czy zdarzały się wahania we wzroście i wadze, które obserwowano na siatce centylowej; czy obserwuje się symptomy niedoborów pokarmowych lub niedożywienia; czy stosowana jest dodatkowa suplementacja diety, by wyrównać braki; czy zdarzają się sytuacje stresowe zakłócające codzienne funkcjonowanie, które mają wpływ na wzorzec odżywiania się pacjenta. Powinno uwzględnić się pytania pozwalające wykluczyć diagnozę ARFID, np. czy brak spożywania określonych produktów spożywczych wiąże się z ich niedostępnością lub społecznie przestrzeganymi zwyczajami – w takich przypadkach nieuprawnione jest diagnozowanie ARFID.
Wracając do przypadku B, pani T przyzwyczaiła się do bardzo ograniczonej diety syna i przestała kupować produkty spożywcze, których nie jadł. Przestała także proponować mu różne dania. Jednak inne produkty – wykraczające poza to, czym żywił się B – wciąż były dostępne w domu oraz B miał dostęp do wielu różnych produktów spożywczych w szkole.
Unikaniu lub ograniczaniu jedzenia w przypadku ARFID nie towarzyszą zaburzenia w doświadczaniu wagi i kształtu ciała – co jest istotne w przypadku anoreksji i bulimii psychicznej, a co należy również sprawdzić u każdego pacjenta. B prawidłowo postrzegał rozmiar ciała i jego kształt. Nie podobało mu się, że jest dość niski i drobnej budowy. Nie stwierdzono żadnych medycznych uwarunkowań lub chorób psychicznych, które mogłyby dotyczyć B. W rezultacie B spełniał kryteria diagnostyczne ARFID.
Obecnie jest zbyt mało danych, by móc wyodrębniać dodatkowe typy w obrębie ARFID. Na razie w podręczniku diagnostycznym DSM – 5 wskazuje się na ograniczenia przyjmowania pokarmu związane z brakiem zainteresowania produktami spożywczymi lub czynnością jedzenia, uwarunkowane sensorycznie unikanie jedzenia (np. odrzucanie produktów spożywczych ze względu na kolor, zapach, strukturę, itd.) oraz unikanie jedzenia związane z konsekwencjami jedzenia, co może mieć źródła w awersyjnym doświadczeniu. Praktyka pokazuje, że wymienionej wyżej typy zaburzeń odżywiania niekoniecznie muszą się wykluczać. Wracając do przykładu – B mówił, że zapomina jeść, kiedy jest zajęty np. grą na komputerze a jego mama opisywała go jako osobę niezainteresowaną jedzeniem. Jednak B wybierał produkty spożywcze, które zjadał, na podstawie koloru i smaku – wybierał tylko produkty w kolorze kremowym, beżowym lub brązowym. Odmawiał nawet spróbowania produktów bardzo podobnych do tych, którymi się odżywiał, tylko ze względu na inny kolor czy smak. W czasie terapii, jego obawy i strach przed odrzucanymi produktami spożywczymi stały się bardziej widoczne, chociaż podczas pierwszych wizyt twierdził, że unika określonych produktów ze względu na to, że nie lubi, gdy zmusza się go do zrobienia czegoś.
Przypadek: leczenie
B wykazywał motywację do zmian z odżywianiu się. Chociaż nie wyrażał otwarcie chęci, by rozszerzyć dietę per se, był zdolny zauważyć, że obecna sytuacja przysparza mu trudności w szkole, kiedy jego nawyki żywieniowe obserwują jego rówieśnicy i staje się to tematem żartów. Był chętny, by rozwinąć się pod względem fizycznym, ponieważ nie lubił swojej niskiej i chudej sylwetki. Wydawał się być również zaniepokojony zawrotami głowy. By był zdolny zaangażować się w rozważania na temat jego sposobu odżywiania się i konsekwencji takiej diety oraz wyraził chęć sprawdzenia, czy sesje terapeutyczne przyniosą mu jakieś korzyści.
Leczenie rozpoczęło się od oszacowaniem ryzyka i ustalenia celów. Włączona została edukacja na temat zdrowej diety, rozwoju w wieku dojrzewania i konsekwencji stosowania tak ograniczonej diety. Terapia chłopca była prowadzona w nurcie poznawczo – behawioralnym. Dodatkowo włączono również terapię z rodzicami. Główne strategie takie jak monitorowanie siebie, eksperymenty behawioralne, poznawcza restrukturyzacja i techniki radzenia sobie z lękiem zostały zastosowane, by osiągnąć trzy cele. Jeden odnosił się do zmniejszenia ryzyka związanego z obecnym sposobem odżywiania się B, drugi – dotyczył wprowadzenia jednego lub dwóch rodzajów produktów spożywczych, które B mógłby jeść w sytuacjach społecznych, np. w czasie spotkań z rówieśnikami, trzeci – dotyczył zwiększenia poczucia osobistej odpowiedzialności za swoje zdrowie i dobrostan. Te trzy główne cele zostały rozbite na mniejsze, szczegółowo zdefiniowane cele.
Okazało się, że lęk i niskie poczucie własnej wartości były głównymi czynnikami utrzymującymi nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeby pokarmowej u B. Pewną rolę odgrywały również czynniki rodzinne, które należało również wykorzystać w drodze do osiągnięcia celów terapii. Po zakończeniu leczenia, dieta B nie było znacząco rozszerzona, jednak zaszły istotne zmiany. Chociaż B zachowywał wciąż ostrożność jeśli chodzi o jedzenie, to zgodził się przyjmować multiwitaminy i żelazo w tabletkach. Włączył również do swojej diety jogurty i koktajle owocowe, które były wybierane przez chłopca na podstawie koloru, smaku i struktury – spożywał tylko takie, które przypominały pod tym względem napój probiotyczny, który pił jeszcze przed rozpoczęciem terapii. Nowe produkty spożywcze były dobierane także pod kątem wyrównania deficytów wapnia i witamin. W sytuacjach społecznych zdecydował się jeść frytki. Po zmianach w diecie doszło do przyspieszenia wzrostu ciała – B pod względem wzrostu przeskoczył z 10. na 35. centyl. Chłopiec nauczył się radzić sobie z lękiem w sytuacji spożywania nowych produktów poprzez techniki oddechowe i technikę progresywnej relaksacji mięśni.
Dyskusja na temat stosowanego leczenia w ARFID
Nie jest możliwe przedstawienie typowego przykładu ARFID, ponieważ ta kategoria diagnostyczna opisuje wiele różnych postaci nieprawidłowości żywieniowych. Stąd też u poszczególnych pacjentów stosowane techniki i potrzeby mogą się różnić, co w dużej mierzy zależy od tego, na jaki obszar unikanie czy ograniczanie przyjmowania pokarmów ma największy wpływ. Trzeba więc wziąć pod uwagę różnorodność spożywanych pokarmów, wpływ diety na wagę i rozwój dziecka i powiązania ze społecznym oraz emocjonalnym rozwojem lub funkcjonowaniem, a także doznawanie cierpienia czy pogorszenie stanu zdrowia.
Na leczenie powinna składać się współpraca z psychologiem, dietetykiem (porady, interwencje) oraz lekarzem (monitorowanie fizycznego stanu zdrowia i interwencje). Niektórzy pacjenci ze zdiagnozowanym ARFID mogą mieć być bardzo wychudzeni i z tego względu komplikacje przypominają te spotykane u osób chorych na anoreksję psychiczną. Inni pacjenci, np. B, mogą charakteryzować się długotrwałym spożywaniem bardzo ograniczonej liczby produktów spożywczych, co prowadzi do pogorszenia fizycznego rozwoju i funkcjonowania. W wielu przypadkach nierealistyczne jest dążenie do znacznej zmiany wzorca żywieniowego tak, by pacjent nie unikał czy nie ograniczał produktów spożywczych. Należy raczej skoncentrować się na zminimalizowaniu ryzyka związanego ze stanem fizycznym i niedożywieniem poprzez behawioralne zmiany i/lub poprzez pomoc jednostce w radzeniu sobie z lękiem, który pojawia się w sytuacji spożywania dotąd unikanego pokarmu czy poszerzania swojej diety.
Podsumowanie
ARFID jest nową kategorią diagnostyczną, która służyć ma do opisywania wielu postaci zaburzeń karmienia i odżywiania niezależnie od wieku. Jako jednostka diagnostyczna wchodząca w skład większej kategorii diagnostycznej – zaburzeń karmienia i odżywiania w podrećzniku diagnostycznym DSM – 5, odnosi się do takich przypadków, w których spełnione zostaje kryterium występowania znaczących dysfunkcji w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym lub behawioralnym. Jako że jest to nowa kategoria diagnostyczna, zostaje dużo miejsca na sprawdzanie użyteczności empirycznie uzasadnionych technik leczenia wśród tej grupy pacjentów. Przypadek B miał za zadanie jedynie zilustrować przykładowy obraz kliniczny ARFID, jednak nie może być uznany i traktowany jako „typowy”, ponieważ brak jest wielu danych na temat tego zaburzenia. Kliniczna użyteczność kryteriów – w szczególności możliwość czynienia pewnych prognoz przez klinicystę, wybór odpowiednich form leczenia i przypuszczanie o spodziewanych efektach leczenia – wymaga gruntownej ewaluacji.
Na podstawie:
Bryant – Waught, R., Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An illustrative Case Example, International Journal of Eating Disorders, 2013, 46 (5), 420 – 423.
autor: Katarzyna Pyrgiel
Bądź na bieżąco i dołącz do newslettera!