Kategoria: Blog

O obrazie ciała słów kilka.

Czym jest obraz ciała, jakie są jego komponenty, co go kształtuje i jakie jest jego znaczenie

OBRAZ CIAŁA- CO TO JEST ?

Termin obraz ciała został po raz pierwszy użyty przez Paula Schindlera- „Jest to obraz, który tworzymy w naszych umysłach, sposób, w jakie nasze ciało wygląda dla nas samych. Na jego kształtowanie mają wpływ czynniki interpersonalne, środowiskowe i temporalne” (czasowe).

Różni badacze, akcentują inne aspekty obrazu ciała (wizerunku ciała- używane zamiennie w literaturze), tworząc własne jego definicje. Jednakże pojęcia te nie są ze sobą sprzeczne, lecz uzupełniają się. Tabela poniżej przedstawia kilka różnych definicji obrazu ciała.

KOMPONENTY OBRAZU CIAŁA

Komponent poznawczy dotyczy myśli i przekonań, jakie posiada człowiek na temat swojego ciała- tego jakie jest, jakie powinno być, jego wielkości.

Komponent afektywny dotyczy emocji, jakie odczuwa człowiek odnośnie swojego ciała (zadowolenie bądź niezadowolenie).

Komponent behawioralny dotyczy działań/zachowań, jakie podejmuje człowiek odnośnie swojego ciała.

CO KSZTAŁTUJE WIZERUNEK CIAŁA ?

Wizerunek ciała to konstrukt dość złożony, dlatego na jego kształtowanie wpływa wiele czynników. Do czynników fizycznych należy wskaźnik masy ciała wyrażony np. w BMI (obiektywny stosunek wagi ciała do wzrostu) oraz przemiany związane z dojrzewaniem i starzeniem się człowieka.

Rodzice również mają wpływ na kształtowanie wizerunku ciała u swoich dzieci. Jeśli dorośli przejawiają niezadowolenie ze swojego ciała – uważają, że mają np. zbyt grubą sylwetkę, to w konsekwencji dzieci także mogą być ze swojego ciała niezadowolone i mogą podejmować działania mające na celu zmianę jego wyglądu. Informacje dotyczące ciała pochodzące od dorosłych mogą być bowiem przez dzieci przyswojone i zinternalizowane (uwewnętrznione). Negatywne, krytyczne uwagi dotyczące wyglądu są szczególnie bolesne dla dziewczynek, co częściej niż u chłopców prowadzi do ukształtowania negatywnego wizerunku ciała (Garner, 1997; Wood Baker, Whisman, Brownell, 2000).

Wpływ rówieśników jest szczególnie silny w okresie dojrzewania. Ale już młodsze dzieci porównują się z rówieśnikami w kwestii sylwetki, a badania pokazują, że aż 26% australijskich uczniów i 39% uczennic w wieku od 8 do 12 lat chciałoby schudnąć.

Krytyczne uwagi partnerów, szczególnie gdy obiektem negatywnych komentarzy są kobiety, niosą ze sobą wiele negatywnych konsekwencji. Mogą prowadzić do niezadowolenia, zaniżonej samooceny, lęku oraz depresji (Grogan, 1999).

Jeśli rozpatrujemy czynniki wpływające na wizerunek ciała, to należy również zwrócić uwagę na rolę mediów. Ogromną siłą mediów jest ich powszechność. Ze wszech stron, ze wszystkich źródeł zalewani jesteśmy wizerunkiem szczupłej (a często wręcz wychudzonej) sylwetku jako ideałem piękna. Telewizja, Internet, prasa oraz  filmy indoktrynują nas o zaletach posiadania smukłej sylwetki (na poziomie niemożliwym do zrealizowania przez większość osób). Badania Hofschire`a (2003) pokazały, że w czasie najwyższej oglądalności, 60% kobiet prezentowanych w telewizji miała niedowagę, 26% mieściło się w normowadze, a zaledwie 14% miało nadwagę. Kreowany w mediach wizerunek szczupłej kobiecej sylwetki może wpływać na wiele sposobów na spostrzeganie własnego wizerunku ciała (szczególnie podatni są adolescenci). Z badań Garnera (1997) przeprowadzonych na 4 tysiącach czytelników Psychology Today wynika, że modelki i modele eksponowani w gazetach sprawiają, że zarówno kobiety jak i mężczyźni czują się niepewnie co do własnego ciała i zastanawiają się nad rozpoczęciem działań mających na celu utratę wagi. Przykładów można by jeszcze wymieniać wiele…

JAKIE ZNACZENIE MA OBRAZ CIAŁA ?

Wizerunek ciała jest niestabilny, subiektywny i podatny na wpływy zewnętrzne. Niekoniecznie jest zbieżny z opinią otoczenia- osoba może zupełnie inaczej oceniać swoje ciało niż inny człowiek. Przykładem niezgodności oceny własnej z oceną otoczenia są osoby chorujące na anoreksję – które postrzegają swoje ciało jako zbyt grube i wciąż chcą zmniejszać masę ciała, podczas gdy postronny obserwator dostrzega ich wychudzenie. Ponadto nie tylko osoby chorujące na zaburzenia odżywiania przeszacowują rozmiary swojego ciała- wiele młodych kobiet o BMI w normie, chciałoby osiągnąć niższą masę ciała.

Według K. Thompsona i współpracowników (1999) „wizerunek ciała jest wszystkim”. Stanowiąc swoistą ocenę własnej cielesności, stanowi źródło emocji związanych z tą oceną, które mogą modyfikować zachowania ludzi w różnych sytuacjach- inaczej zachowa się osoba znająca i rozumiejąca swoje ciało, lubiąca je, będąca z niego zadowolona w porównaniu z osobą, która nie lubi swojego ciała, nie wie jak może się ono zachować. Pozytywna samoocena może pozwalać na osiąganie sukcesów zawodowych czy też interpersonalnych, podczas gdy negatywna może powodować wycofanie i izolację. Percepcja ciała oddziałuje na nasze plany, pewność siebie, cele, jakie sobie stawiamy, ludzi, jakich poznajemy i z jakimi wchodzimy w związki oraz na ogólne poczucie zadowolenia z życia.

Powyższe zdania wskazują, że zadowolenie z ciała odgrywa dość znaczącą rolę w naszym życiu. Tymczasem badania przeprowadzone na zlecenie Psychology Today (1997) pokazują, że niezadowolenie z ciała zarówno u kobiet jak i u mężczyzn znacząco wzrasta począwszy od lat 70. XX wieku.

Niezadowolenie z ciała u kobiet prowadzi najczęściej do działań zmierzających do redukcji masy ciała i zmiany kształtu dolnych części ciała (biodra, talia, uda), ponieważ to z nimi najczęściej wiąże się niezadowolenie. Najczęściej stosowanym sposobem poprawy wyglądu wybieranym przez kobiety jest dieta. W 1996 roku stosowanie diety deklarowało 70% mężczyzn i 84% kobiet, a w przypadku 23% badanych zdiagnozowano zaburzenia odżywiania (Garner, 1997). Stosowanie diet „dzielnie wspierają” media – praktycznie w każdym magazynie kobiecym można znaleźć zachęty i opisy „genialnych diet”, dających natychmiastowe, świetne efekty. Wiele kobiet ulega, zmniejsza swoją wagę, lecz nie udaje im się jej utrzymać (zaledwie 5% kobiet udaje się utrzymać niską wagę ciała), rezultat jest niszczony przez efekt jo-jo. Prowadzi to do niezadowolenia, negatywnych emocji poczucia porażki i braku skuteczności.

Inną metodę na zmianę swojego ciała stanowią ćwiczenia fizyczne. Sport jest dla kobiet sposobem na kontrolowanie masy ciała –  znacznie mniej kobiet deklaruje uprawianie sportu w celu zachowania zdrowia. Zbyt duże zaangażowanie w ćwiczenia może prowadzić do sytuacji zagrażających zdrowiu, włącznie z zagrożeniem życia- osoby chorujące na anoreksję, których ciało w związku z nadmiernym wychudzeniem jest słabe, a serce mniej wydolne, odczuwają mimo to przymus ćwiczenia, a rezygnacja z treningu prowadzi do lęku i poczucia winy (Polivy, Herman 2002).

O wzroście znaczenia przypisywanego wyglądowi świadczyć może również zwiększona ilość operacji plastycznych, również wśród osób poniżej 18 roku życia.

LITERATURA:

Na podstawie: Głębocka, A., Kulbat, J. (2005). Wizerunek ciała Portret Polek, Opole: Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego.

Brytek-Matera, A.(2008). Obraz ciała-Obraz siebie, Warszawa: Difin.

Autor: Martyna Tomczak

Udostępnij:

Dlaczego warto? Wywiad z Moniką Piotrowską, prezes Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania

Monika Piotrowska: „Wiedza zdobyta podczas Studium da Tobie nowe możliwości. Da perspektywę i nadzieję. W sytuacji w której być może jesteś teraz, ja i cały zespół OCZO byliśmy kilka lat temu.”

Szczerze mówiąc to zazdroszczę specjalistom, że mają możliwość skorzystania z takiej oferty szkoleniowej. Tego, że mogą dostać kompleksowy model, system który działa, zaoszczędzą czas i finanse, które mogłyby być stracone na nieodpowiadające ich potrzebom  warsztaty i wykłady. Uczyć się od współpracującego na codzień z sobą zespołu specjalistów. Gdy ja, czy inni specjaliści z zespołu, zaczynaliśmy pracę z pacjentami z zaburzeniami odżywiania na rynku nie było takiego kompleksowego szkolenia. O tym dlaczego warto zostać specjalistą w leczeniu zaburzeń odżywiania i uczyć się od najlepszych w rozmowie z Moniką Piotrowską- prezes Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania

Rozmawia: Marta Kunicka 

MARTA KUNICKA: Wciąż mało się mówi o temacie zaburzeń odżywiania w Polsce jak myślisz z czego to może wynikać?

MONIKA PIOTROWSKA: Mam wrażenie, że nadal, pomimo rosnącej liczby osób chorych, badań potwierdzających, że zaburzenia odżywiania, zwłaszcza anoreksja, charakteryzuje się jednym z największych wskaźników śmiertelności wśród zaburzeń psychicznych, temat ten nadal jest bagatelizowany zarówno przez osoby chore, ich bliskich, jak i specjalistów. Trudno wskazać co jest przyczyna, co skutkiem, wydaje się, że to w pewien sposób samonapędzające się koło, którego elementami z pewnością są: mała ilość specjalistów z doświadczeniem w tym temacie, niewiele dostępnej wiedzy i niska świadomość, bagatelizowanie problemu. Nie pomagają oczywiście przekonania i stereotypy tak samo powszechne wśród specjalistów jak i niespecjalistów. Dla tych pierwszych często pacjent z zaburzeniami odżywiania to wyznanie nie do pokonania, trud, wysiłek, któremu bez wypalenia zawodowego trudno sprostać, dla tych drugich choroba nie do wyleczenia lub kolejna fanaberia. W tym i drugim przypadku efekt jest taki, że temat spychany jest na margines jako nieważny, niewarty wysiłku.

MARTA KUNICKA: Studium leczenia zaburzeń odżywiania to jedyna taka oferta szkoleniowa w Polsce. Skąd pomysł na podjęcie takich działań?

MONIKA PIOTROWSKA: Niezupełnie pamiętam moment, gdy po raz pierwszy pojawił się pomysł na uruchomienie takiej formy szkolenia w OCZO. Na pewno związane było to z rosnąca popularnością naszych szkoleń weekendowych, potrzebą specjalistów, którzy chcieli więcej, bardziej kompleksowo, w pakiecie. Dla mnie pomysł na Studium to przede wszystkim efekt codziennych rozmów z osobami chorymi, ich bliskimi, podczas których słyszę o braku pomocy dla nich w różnych miejscach Polski lub niezrozumieniu problemu przez innych specjalistów.  Czasem po prostu mamy jako OCZO związane ręce i nic nie możemy zrobić by pomóc, do kogo odesłać. To trudne doświadczenie.

M.K: W różnych częściach Polski zapewne są dietetycy, psycholodzy, psychoterapeuci, którzy pracują z osobami chorującymi na ED. Czy według Ciebie uczestnictwo w Studium zwiększy wiedzę Specjalistów w obszarze zaburzeń odżywiania na tyle by móc skuteczniej pomagać osobom cierpiącym?

M.P: Oczywiście, że są specjaliści w Polsce, którzy pracują z osobami chorującymi na zaburzenia odżywiania. Mamy z niektórymi kontakt, doradzamy, konsultujemy. Jedni mają w tym obszarze większe, inni mniejsze sukcesy i skuteczność. Oczywiście, że bez udziału w studium praca z takim pacjentem jest możliwa, ale też trudna. Na studiach magisterskich czy podyplomowych o zaburzeniach odżywiania mówi się niewiele, publikacji również brakuje. Natomiast liczba osób chorych rośnie, a historie są coraz bardziej trudne. Pamiętam, gdy my w OCZO zaczynaliśmy pracę z pacjentami. Było to takie błądzenie niedowidzącego, metodami prób i błędów. Chyba na początku to było więcej błędów. Pacjenci przychodzili i odchodzili, my sami byliśmy sfrustrowani. Dziś nadal nie mamy jednego pewnego narzędzia z zagwarantowaną skutecznością, tak jak i pacjent  nigdy nie jest taki sam. Mamy jednak doświadczenie, wiemy, że gdy pojawia się sytuacja A- nawet z tych najbardziej skomplikowanych- reagujemy w sposób B lub C, mamy wiedzę, rozwiązania,sprawdzone sposoby, model pracy, który się sprawdza i przynosi efekty w postaci rosnącej ilości pacjentów, którzy zostają z nami, zdrowieją, rozwijają się. To właśnie nimi chcemy się podzielić z specjalistami by już nie na ślepo i nie w samotności mogli pomagać skuteczniej.

M.K: Jakie najważniejsze korzyści przyniesie Specjalistom podjęcie nauki w OCZO oprócz zdobycia wiedzy teoretycznej?

M.P: Praktyczne narzędzia do pracy z pacjentem zarówno z obszaru psychologii, dietetyki, psychodietetyki, pracy z ciałem oraz możliwość  ich sprawdzenia, wykorzystania podczas zajęć  pod okiem prowadzących. Na uwagę zasługuje również opieka mentorska przez cały okres szkolenia, jak i pół roku po jego zakończeniu. To wtedy, gdy uczestnicy pracują z pacjentem mogą na bieżąco omawiać trudności, konsultować, wspólnie szukać rozwiązań poszerzając tym samym swoja wiedzę i doświadczenie.

M.K: Czym dla Ciebie, tak osobiście jest Studium leczenia zaburzeń odżywiania?

M.P: Szczerze mówiąc to zazdroszczę specjalistom, że mają możliwość skorzystania z takiej oferty szkoleniowej. Tego, że mogą dostać kompleksowy model, system który działa, zaoszczędzą czas i finanse, które mogłyby być stracone na nieodpowiadające ich potrzebom warsztaty i wykłady. Uczyć się od współpracującego na co dzień z sobą zespołu specjalistów. Gdy ja, czy inni specjaliści z zespołu, zaczynaliśmy pracę z pacjentami z zaburzeniami odżywiania na rynku nie było takiego kompleksowego szkolenia. Ba! Chyba niczego w tym temacie nie było na rynku.

A poza tym to zwieńczenie naszej pracy. Nawet podczas przygotowywania programu i materiału  dzwoniliśmy do siebie zaskoczeni, że mamy tyle wiedzy, algorytmów, sposobów działania, że tyle już doświadczyliśmy. Dobrze było to wszystko podsumować, ubrać w ramy, nazwać.

M.K: Udział w Studium jest jedną z dróg wejścia z OCZO we współpracę. Czym przede wszystkim kierujecie się przy wyborze Specjalisty, z którym chcecie pracować?

M.P: Długo pracowaliśmy na to by OCZO było marką, której pacjenci ufają, cenią za profesjonalizm i odpowiednie podejście do nich samych, jak i trudności, z którymi się zmagają. Naszym marzeniem jest utworzenie sieci specjalistów w Polsce, stąd do współpracy zapraszamy psychologów, psychoterapeutów, dietetyków, psychodietetyków, psychiatrów. Dbając o markę i chcąc dbać o pacjentów bardzo ważne jest dla nas by specjaliści, z którymi planujemy współpracować posiadali  odpowiednią wiedzę psychologiczną, dietetyczną lub medyczną oraz ciekawi jesteśmy sposobu, w jaki specjalista rozumie pacjenta i specyfikę jego problemu. Jesteśmy świadomi, że nie każdy wie wszystko, a także ma swoje doświadczenia.

M.K: Moniko ostatnie pytanie: dlaczego warto wziąć udział w wiosennej edycji Studium?

M.P: Wiem, że jako specjalista masz już wiedzę, przypuszczam, że i mniejsze bądź większe doświadczenie zawodowe. Masz pacjentów albo bardzo chcesz ich mieć. Wśród nich będą pacjenci z zaburzeniami odżywiania, ich liczba rośnie w coraz szybszym tempie. Masz jakiś na nich pomysł. Działa albo czasem okazuje się nie wystarczający.

Wiedza zdobyta podczas Studium da Tobie nowe możliwości. Da perspektywę i nadzieję. W sytuacji w której być może jesteś teraz, ja i cały zespół OCZO byliśmy kilka lat temu. Potrzebowaliśmy wiedzy, narzędzi, know-how, kogoś, kto wie i widział więcej w temacie zaburzeń odżywiania. Kogoś, to pracuje codziennie z takim właśnie pacjentem i powie, co zrobić.

Zwróć uwagę, są osoby które wolą wszystko zrobić same, kupują kolejne książki, zapisują się na kolejne krótkie warsztaty, jednodniowe szkolenia wciąż szukając odpowiedzi i pozostając same z pacjentem i swoimi wątpliwościami czy obawami.

Inni, którzy nie robią nic szukając kolejnych wymówek, przeszkód na drodze do rozwoju siebie i swojego biznesu. Tak jakby to kim chcą być i co chcą osiągnąć nie było dla nich ważne.

I część takich, którzy pomimo obaw, wątpliwości, kosztów  decydują się na zainwestowanie w siebie, swoja pracę, biznes. Podejmują decyzję a wybory, których dokonują procentują bardzo szybko w postaci większej pewności siebie w pracy z pacjentem, większej ilości pacjentów, wzrostu zaufania, rozpoznawalności Ciebie – specjalisty jako dobrej marki, dobrego miejsca, gdzie uzyskają fachową pomoc.

Do której grupy Ty się zaliczasz?

Jeśli jesteś specjalistą, który pracuje lub chce pracować z osobami chorującymi na zaburzenia odżywiania, jesteś świadomy, że liczba osób chorych nieustannie wzrasta, chcesz pomagać im jak najskuteczniej i o wiele bezpieczniej w swojej pracy czujesz się, gdy wiesz, masz narzędzia i osoby, z którymi możesz się skonsultować w każdym momencie, to po prostu zapisz się na tegoroczną edycję Studium Leczenia Zaburzeń Odżywiania i zacznij pracować pod okiem naszego zespołu.

Zawsze też możesz puścić wodze fantazji i wyobrazić sobie siebie – specjalistę za rok/ dwa/ pięć, gdzie jesteś, co robisz, z jakimi pacjentami pracujesz? Ile wśród nich to pacjenci z zaburzeniami odżywiania? Czy nadal borykasz się z tymi samymi wątpliwościami, brakiem narzędzi do pracy z nimi, odsyłasz „trudniejsze przypadki”? Jak mogłaby wyglądać przyszłość, gdy ukończysz Studium i zaczniesz pracować czerpiąc  z modelu pracy OCZO?

Do zobaczenia 28 lutego 2020 w OCZO!

Udostępnij:

Rola dietetyka w leczeniu zaburzeń odżywiania.

Zachowania żywieniowe uwarunkowane są nie tylko odczuwaniem głodu. Mogą też wynikać z przeżywanych emocji, potrzeb, nastrojów. Rodzice nierzadko wykorzystują jedzenie w celu wynagrodzenia, pocieszenia czy ukarania dziecka. Z czasem zaspokajanie potrzeb emocjonalnych za pomocą smakołyków staje się dla młodego człowieka normą. Niekorzystne jest także oddziaływanie środków masowego przekazu, które z jednej strony ukazują jedzenie jako jedną z największych przyjemności życiowych, a z drugiej lansują kult szczupłej sylwetki. Powoduje to konflikt między spożywaniem smacznych produktów, a utrzymaniem upragnionej sylwetki.

Uważam, że wyżej wymienione czynniki w znacznym stopniu przyczyniają się do rozwoju zaburzeń odżywiania, a zwłaszcza bulimii. Bulimia nervosa jest bardzo ciężką, męczącą i trudną do wyleczenia chorobą. Zachowania bulimiczne ujawniają się w czasie zakupów i nagłych (fizycznie odczuwanych) napadów głodu. Bulimikom nieustannie towarzyszy uporczywy lęk przed przyrostem masy ciała. Zwykle pomiędzy epizodami objadania i stosowania mechanizmów kompensacyjnych stosują ścisłą dietę. Produkty spożywcze dzielą na „dobre” i ,,złe”.

„zła” żywność

– żywność bogata w energię –
wysokokaloryczna,
– dania na wynos (,,puste kalorie”), w tym
hamburgery, zapiekanki, hot-dogi itp.,
– tłuste potrawy,
– nabiał, a przede wszystkim sery,
– pieczywo (oprócz chrupkiego),
– słodycze: cukierki, ciasta, lizaki, lody

„dobra” żywność

– żywność bez zawartości kalorii albo
z bardzo niską wartością kaloryczną,
– potrawy o niskiej zawartości tłuszczów,
– jarzyny, ale nie ziemniaki,
– owoce, w tym suszone,
– kurczaki i ryby, ale nie czerwone mięso,
– żywność bogata w błonnik, wszystko co
można kupić w sklepie ze zdrową
żywnością

Podobnie jak w przebiegu innych zaburzeń odżywiania na początku dietetyk powinien skonsultować się z resztą zespołu terapeutycznego, aby jak najwięcej dowiedzieć się na temat fizycznego i psychicznego stanu pacjenta.  Następnie musi dokonać pomiarów antropometrycznych i zebrać wywiad. Bardzo ważne jest zebranie informacji na temat: częstotliwości napadów bulimicznych, stosowanej diety, somatycznych dolegliwości towarzyszących chorobie. Działania te niezbędne są do dostosowania odpowiedniej diety. Dietetyk jest osobą, która powinna pomóc rodzicom w planowaniu zakupów. W domu bulimika jedzenie nie powinno być magazynowane. Zamiast wypadu do supermarketu raz w tygodniu powinno się codziennie kupować kilka niezbędnych na bieżąco produktów. Dietetyk może też wybrać się do sklepu z chorym lub chorym i jego rodziną i pokazać jak racjonalnie kupować produkty spożywcze. Jest to też czas by zapytać: na co pacjent ma ochotę, czego się boi, po czym źle by się czuł itp.

Jadłospis
W jadłospisie powinno się znaleźć 5 niebyt dużych, zbilansowanych, składających się ze wszystkich grup produktów (węglowodanów, tłuszczów i białek) posiłków. Szczególną uwagę należy zwrócić na białko jako najlepszy modulator głodu. Niezmiernie istotne jest tez by pacjent jadł regularnie, nie rzadziej, niż co 3-4 godziny. Z diety należy wyeliminować cukry proste, które wzmagają wydzielanie insuliny, a tym samym nasilają uczucie głodu. Początkowo powinno się też wyeliminować te produkty, które pacjent uważa za niebezpieczne.

W leczeniu bulimii z dobrym efektem stosuje się leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Potwierdza to znaczenie niedoboru serotoniny w powstawaniu choroby. W żarłoczności psychicznej stwierdza się także niski poziom tryptofanu we krwi. W wyniku przemian metabolicznych aminokwas tryptofan przekształcany jest w neuroprzekaźnik serotoninę. Istnieją także badania dowodzące korelacji między poziomem wspomnianego aminokwasu, a występowaniem epizodów bulimicznych. Z tego powodu niezmiernie istotne jest, aby w jadłospisie bulimika nie zabrakło produktów zawierających pełnowartościowe białko.

Suzanne A. i współpracownicy w badaniu z podwójnie ślepą próbą, podawali kobietom cierpiącym na bulimię psychiczną tryptofan w dawce 3g dziennie i witaminę B6 w dawce 50mg w celu zwiększenia pobierania tryptofanu przez komórki mózgowe. Zaobserwowano, że pacjentki które otrzymywały tryptofan, miały lepszy nastrój, doświadczały mniej napadów bulimii a także rzadziej się przejadały.

artykuł na podstawie pracy licencjackiej o temacie: ,,Postępowanie dietetyczne w terapii psychogennych zaburzeń odżywiania” napisanej w Zakładzie Higieny Żywienia i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi pod kierunkiem dr n.med.Elżbiety Trafalskiej

Abraham S., Llewellyn J. D.: Anoreksja, bulimia, otyłość. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995.
Achremowicz B.: Patologiczne formy uzależnienia od jedzenia. Zdrowa żywność. Zdrowy tryb życia, 2011, 4, 94, 16-18.
Cichy W., Namirowska L.: Wybrane aspekty stanu metabolicznego i psychicznego dzieci z jadłowstrętem psychicznym. Nowiny Lekarskie 2004, 73, 165-171.
Gawęcki J., Hryniewiecki L.: Żywienie człowieka. Podstawy nauki żywieniu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008.
Grzymisławski M., Gawęcki J.: Żywienie człowieka zdrowego i chorego 2. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.
Hartwig W.: Endokrynologia kliniczna I. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1972.
Herrin M.: Nutrition Counselling in the Treatment of Eating Disorders. Routledge Taylor & Francis Group, London 2003.
Jablow M.: Na bakier z jedzeniem. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1993.
Józeik B.: Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998
Lewitt A., Brzęczek K., Krupieniacz A.: Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji – wskazówki dietetyczne, praca poglądowa.
Lew-Starowicz Z.: Edukacja seksualna,.Świat książki, Warszawa 2006.
Salomon, Berg, Martin, Ville, Biologia, MULTICO Oficyna Wydawnicza, Warszawa 2000
Smorawińska A., Korman E., Rajewski A., Karlik A.: Czynność tarczycy a metabolizm tłuszczów u osób z jadłowstrętem psychicznym. Psychiatria Polska 2003, XXXVII, 1,str. 39-46.
Szajewska H.: Żywienie dzieci zdrowych i chorych. Oficyna wydawnicza warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Warszawa 2009.
Szymańska U., Jagielska G., Tomaszewicz-Libudziec C., Przedlacki J.: Zaburzenia metabolizmu kostnego w jadłowstręcie psychicznym, Wiadomości lekarskie 2007, LX, 1-2.

autor: Maria Sobieszek

Udostępnij:

Będę się leczyć, gdy zrozumiem swoją chorobę. O motywacji do terapii.

W leczeniu zaburzeń odżywiania najważniejszym czynnikiem determinującym sukces terapii jest motywacja pacjenta do współpracy podczas leczenia i chęć dążenia do zdrowia. Niestety, specyfika tych zaburzeń polega na tym, że osoby chore często zaprzeczają występowaniu choroby, wypierają ze świadomości współistniejące powikłania, nie szukają specjalistycznej pomocy, a gdy znajdą się w sytuacji przymusowego leczenia, często nie podejmują współpracy z zespołem terapeutycznym. Czy można w jakiś sposób to zmienić?

W zaawansowanym stadium jadłowstrętu psychicznego lub bulimii najczęściej dochodzi do szeregu somatycznych powikłań, które stanowią istotne zagrożenie dla życia pacjenta. Priorytetem leczenia staje się wyrównanie stanu osoby chorej, co nie jest prostym zadaniem ze względu na wieloukładowe zaburzenia – szczególny problem stanowią nieprawidłowości w układzie krążenia (arytmie serca, zmniejszenie masy i objętości wyrzutowej serca, zanik tkanki mięśniowej w obrębie serca, jego niewydolność, niedociśnienie), u pacjentów obserwuje się również powikłania wynikające z zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hipomagnezemia, odwodnienia), zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość,  leukopenia z relatywną limfocytozą, trombocytopenia) hormonalne (podwyższenie poziomu we krwi kortyzolu i hormonu wzrostu, a spadek tyroksyny i katecholamin, niski poziom progesteronu i estradiolu oraz podwyższony w przypadku testosteronu u kobiet), nieprawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego (zanik lub nieregularność cykli menstruacyjnych u kobiet, utrata libido, niedojrzałość lub regresja rozwoju narządów płciowych, bezpłodność) oraz poważne zmiany neurologiczne (uszkodzenia struktur pnia mózgu, poszerzenie komór, nieprawidłowy krwiobieg mózgowy).

Powaga tych dysfunkcji w najważniejszych systemach ludzkiego organizmu nie budzi wątpliwości, jednak zespół terapeutyczny prowadzący leczenie pacjentów z zaburzeniami odżywiania najczęściej spotyka się z oporem. Jak temu przeciwdziałać?

Wiedza – klucz do sukcesu?

Z doświadczenia klinicystów wynika, że pacjenci z zaburzeniami odżywiania charakteryzują się wysokim poziomem wiedzy żywieniowej, co istotnie wpływa na ich motywację do kontynuacji stosowania diety mającej na celu redukcję masy ciała. Ciekawym pomysłem okazało się przebadanie pacjentów w aspekcie poziomu ich wiedzy dotyczącej etiologii, przebiegu i powikłań schorzenia, z jakim się borykają. Jaworski, w swoich badaniach, za cele obrał pomiar: motywacji pacjentów do podjęcia leczenia, poziomu wiedzy na temat przyczyn, przebiegu i konsekwencji zaburzeń odżywiania (anoreksji, bulimii lub kompulsywnego objadania się, w zależności od diagnozy pacjentki) oraz sprawdzenia istnienia związków miedzy poziomem wiedzy a motywacją do współpracy podczas leczenia.

Analiza wyników badań dowiodła, że wysoki poziom wiedzy na temat etiologii jednostki chorobowej dodatnio korelował z motywacją pacjentek z bulimią do podjęcia leczenia. Takich korelacji nie zauważono w przypadku pacjentek z anoreksją lub kompulsywnym objadaniem się. Precyzyjne omówienie przebiegu leczenia pacjentkom z anoreksją i bulimią zwiększa ich gotowość do podjęcia leczenia. Natomiast, jeśli chodzi o wiedzę dotyczącą powikłań somatycznych zaburzenia, największy dodatni związek wykryto wśród pacjentek z jadłowstrętem psychicznym. Osoby z grupy badanej cierpiące na bulimię czy kompulsywne objadanie się nie wykazywały istotnych statystycznie związków w tym aspekcie.

Uzyskane przez Jaworskiego wyniki badań podkreślają zróżnicowanie potrzeb terapeutycznych pacjentów z różnymi typami zaburzeń odżywiania. Jest to kolejny dowód na to, że konieczne jest indywidualizowanie terapii, nie tylko zgodnie z jednostką nozologiczną jaką diagnozujemy u danej osoby, ale także biorąc pod uwagę jej poziom wiedzy dotyczący samej choroby. Może to w istotny sposób wpłynąć na efektywność prowadzonego leczenia.

Autor: Agata Dutkiewicz

Udostępnij:

„Emocjonalna walka”- zdrowie psychiczne w nadwadze i otyłości cz.1

W ostatnim czasie problem nadwagi i otyłości stał się jeszcze bardziej widoczny. Statystyki podają, że ok. 40% ogólnej populacji ma nadwagę. Z badań wynika, że w Polsce co trzecia dorosła kobieta i co drugi mężczyzna mają nadwagę, a co trzecia kobieta i co czwarty mężczyzna cierpią na otyłość. W Stanach Zjednoczonych 55% populacji ma nadmierną masę ciała, w tym 30,5% to otyłość. Wydawać by się mogło, że problem dotyczy tylko krajów wysokorozwiniętych, natomiast w ciągu ostatnich 20 lat trzykrotnie zwiększyła się otyłość również w państwach północnej Afryki. Niepokojące dane pokazują wzrost nadwagi i otyłości również u dzieci i młodzieży.
Homeostatyczna Teoria Otyłości wyróżnia trzy grupy czynników dotyczące występowania i utrzymania się otyłości tj: społeczne, fizyczne i psychiczne. Ostatnia grupa, która obejmuje: jakość życia, niezadowolenie z ciała, negatywne emocje, restrykcje pokarmowe czy motywację odnosi się do różnych aspektów funkcjonowania człowieka. Doświadczalny przez jednostkę stan emocjonalny, postrzeganie swojej obecnej sytuacji życiowej oraz nawyki żywieniowe determinują powstawanie i utrzymywanie się otyłości.
W swoich badaniach Marks wykazał, że osoby zmagające się z nadwagą i otyłością doświadczają negatywnych emocji, niskiej samooceny, stygmatyzacji oraz alienacji związanej z nadmierną masą ciała. Skutkiem tego jest spadek motywacji, a także zwiększenie ilości spożywanych pokarmów i niska dbałość o zdrowie zarówno fizyczne jak i psychiczne.
Emocje takie jak strach, smutek, gniew czy radość oddziałują na nasz sposób odżywiania się. Dlatego doświadczany głód ma często charakter emocjonalny, nie fizjologiczny. Chcąc poprawić sobie nastrój najczęściej sięgamy po słodycze i produkty wysokokaloryczne. Stają się one lekiem na wszystkie problemy. Szukanie pocieszenia w jedzeniu ma swój początek we wczesnym dzieciństwie, kiedy to mleko matki, czy butelka z jedzeniem nie tylko zaspokajała głód, ale i zmniejszała poczucie lęku, samotności, dawała poczucie bezpieczeństwa. Osoby z otyłością odczuwają trudności z odpowiednią oceną poziomu głodu- sytości i odróżnieniem głodu emocjonalnego od fizjologicznego.
Jedzenie jako strategia radzenia sobie ze złym stanem emocjonalnym daje jedynie chwilowe ukojenie, a następnie wzmaga pojawienie się go ponownie. Jest więc sposobem radzenia sobie z własnymi emocjami, uspokajania się i poprawiania samopoczucia. To także wyraz troski o siebie i narzędzie, którym człowiek kompensuje sobie niepowodzenia, frustracje i lęk.
Nadmierne spożywanie pokarmów może być również formą podporządkowania się czy karania za ponoszenie życiowych porażek. Osoby z zaburzonym odżywianiem często chcą w ten sposób zwrócić na siebie uwagę otoczenia, usprawiedliwić niepowodzenia i dać sygnał światu, że nie umieją lub nie mogą zaspokoić swoich potrzeb.

Autor: Marta Kunicka – psycholog, psychodietetyk

Bibliografia:
Makara-Studzińska M., Buczyjan A., Morylowska J. (2007), Jedzenie – przyjaciel i wróg.Korelaty psychologiczne otyłości. Przegląd piśmiennictwa, Zdr Publ 117(3):392-396
Czepczor K., Brytek-Matera A.,(2017) Jedzenie pod wpływem emocji, wyd. Difin, str. 179-182

Udostępnij:

Hipoterapia w leczeniu zaburzeń odżywiania.

Udostępnij:

Triada sportsmenek – czyli o związku między odżywianiem, menstruacją i gęstością kości.

Triadą sportsmenek nazywane jest współwystępowanie niskiej wydolności energetycznej (związanej z zaburzonym odżywianiem), zaburzeń menstruacji oraz osteopenii lub osteoporozy. Jest to częsty problem kobiet czynnie uprawiających sport i wiąże się z dysfunkcją osi podwzgórze-przysadka-jajnik.

Kobiety zawodowo zajmujące się sportem stają przed trudnym zadaniem dostosowania sposobu odżywiania się do zapotrzebowania energetycznego. Ze względu na znaczny wysiłek fizyczny związany z częstymi treningami, ich zapotrzebowanie energetyczne jest większe. Często, ze względu na rodzaj uprawianej dyscypliny sportowej, muszą one równocześnie utrzymywać odpowiednią masę ciała. Wiąże się to bardzo często ze stosowaniem diety, której konsekwencją jest dysproporcja między zasobami energetycznymi a ich wydatkowaniem. Nawet, jeśli nie prowadzi to do rozwoju zaburzeń odżywiania, może powodować zaburzenia hormonalne.

Pod wpływem intensywnego wysiłku fizycznego i stresu (np. towarzyszącemu udziałowi w zawodach) dochodzi do zaburzenia pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny (GnRH), a w związku z tym obniżenia stężenia lutropiny (LH) i hipoestrogenizmu. Długie i intensywne treningi prowadzą również do pobudzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, co prowadzi do hiperkortyzolemii i hiperandrogemii. Mówiąc prościej, zmniejsza się poziom żeńskich hormonów płciowych, a zwiększa poziom męskich hormonów płciowych, czego konsekwencją jest zaburzenie miesiączkowania, a często nawet zanik miesiączki (o którym można mówić, kiedy krwawienie nie występuje przez co najmniej trzy kolejne miesiące). Hipoestrogenizm wiąże się także ze zmniejszeniem mineralnej gęstości kości, co zwiększa ryzyko złamań zmęczeniowych. Niedożywione sportsmenki są zatem bardziej narażone na poważne kontuzje.

Polskie badanie mające na celu określenie częstości występowania zaburzeń cyklu menstruacyjnego u kobiet czynnie uprawiających sport, przeprowadzone w 2005 roku w Śląskiej Akademii Medycznej, wykazało, że nieregularne miesiączki występują aż u 50% sportsmenek i u 20% kobiet z grupy kontrolnej. Wśród lekkoatletek odsetek ten wzrasta do 75%, a wśród piłkarek ręcznych aż do 85%. U 38% sportsmenek cykle trwają dłużej niż 32 dni, a u 37% krwawienie nie występowało dłużej niż przez trzy miesiące.

U kobiet czynnie uprawiających sport występuje zwiększone ryzyko zachorowania na zaburzenia odżywiania w związku z redukcją dziennej podaży kalorii i wymuszoną utratą masy ciała. Bardziej narażone na nie są kobiety uprawiające sporty, w których sylwetka odgrywa istotną rolę. Według badań norweskiej profesor medycyny sportowej, Jorunn Sundgot-Borgen, aż 34% kobiet zajmujących się estetycznymi dyscyplinami sportowymi (jak np. gimnastyka, skoki do wody) cierpi na zaburzenia odżywiania. Zaburzenia te występują często także wśród kobiet uprawiających sporty, w których występują kategorie wagowe (sporty walki) – u 27% – lub sporty wytrzymałościowe (biegi narciarskie, maratony) – 20%. Diagnozę anoreksji lub bulimii miało 13% kobiet zajmujących się sportem technicznym (np. strzelectwem) i 11% trenujących gry zespołowe. Jedyną grupą sportsmenek, w której zaburzenia odżywiania nie były częstsze niż w grupie kontrolnej, były kobiety trenujące sporty siłowe. Ogółem wśród sportsmenek rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania się wyniosło 20%, natomiast w grupie kontrolnej – 5%.

Leczenie zaburzeń tworzących triadę sportsmenek wymaga współpracy wielu specjalistów (internisty, psychiatry, dietetyka, ginekologa). Niektóre zmiany mogą być nieodwracalne. Terapia hormonalna sprawia, że masa kostna utrzymuje swój poziom, ale nie wzrasta. Niektóre badania wskazują jednak na niewielki wzrost mineralnej gęstości tkanki kostnej u kobiet, które zaczynają ponownie miesiączkować. Jeśli niska wydolność energetyczna wiąże się z zaburzeniami odżywiania, całkowite zawieszenie treningów nie jest wskazane. Mogłoby to spowodować pogorszenie samopoczucia pacjentki lub doprowadzić do rozpoczęcia treningów na własną rękę, co wiąże się z większym niebezpieczeństwem. Pacjentka mogłaby też odebrać taki zakaz jako próbę przejęcia nad nią kontroli. Priorytetem jest znormalizowanie diety chorującej sportsmenki i dążenie do przywrócenia prawidłowego przebiegu cyklu menstruacyjnego.

Na podstawie:

M. Jurczyk, A. Borawska: Ocena wpływu wysiłku fizycznego na zaburzenia cyklu menstruacyjnego u sportsmenek i pozostałych kobiet; Ginekologia Praktyczna, 2010, nr 1, s. 20-22

A. Nattiv, A.B. Loucks, M.M. Manore, Ch.F. Sanborn, J. Sundgot-Borgen, M.P. Warren: American College of Sports Medicine position stand. The Female Athlete Triad; Medicine & Science in Sports & Exercise, 2007, nr 39(10), s. 1867-1882

V. Skrzypulec, O. Lindert, M. Morawiec, K. Nowosielski, A. Drosdzol, M. Klimanek: Zaburzenia miesiączkowania u sportsmenek; Ginekologia Praktyczna, 2005, nr 5, s. 29-31

J. Sundgot-Borgen, M.K. Torstveit: The Female Athlete Triad- The role of nutrition; Sportmedizin und Sporttraumatologie, 2003, nr 51(1), s. 47-52

Autor: Ewa Skimina

Udostępnij:

ARFID – nowa kategoria diagnostyczna zaburzeń odżywiania.

Tytuł oryginalny: Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An illustrative Case Example
Autorzy: Rachel Bryant – Waught, BSc, MSc, DPhil
Opublikowano w: International Journal of Eating Disorders, 2013, 46 (5), 420 – 423.
Słowa kluczowe: ARFID, zaburzenia odżywiania, zaburzenia karmienia, diagnoza, zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów, studium przypadku, DSM – 5

Streszczenie

W najnowszym podręczniku diagnostycznym DSM – 5 została wyodrębniona nowa kategoria diagnostyczna, czyli zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów – w skrócie ARFID. Jednostka ta zastąpiła wcześniejszą odnoszącą się do zaburzeń karmienia u niemowląt i małych dzieci. Jednak nowa jednostka chorobowa nie dotyczy wyłącznie tej grupy wiekowej, ponieważ można ją zdiagnozować u dzieci, adolescentów oraz dorosłych. Niniejszy artykuł jest studium przypadku 13 – letniego chłopca ze zdiagnozowanym ARFID. Przykład ten ilustruje kluczowe zagadnienia w diagnozie i planowaniu leczenia. Poniżej omówione kwestie nie wyczerpują całości zagadnienia – stanowią jedynie niezbędne wskazówki istotne w procesie diagnozy i leczenia podejmowanych przez klinicystę.

Tekst właściwy

ARFID jako nowa kategoria diagnostyczna została wyodrębniona w najnowszym podręczniku DSM – 5 z istotnych względów. Zauważono, że niektóre typy zaburzeń karmienia występujące u dzieci w okresie wczesnego dzieciństwa utrzymują się wciąż w okresie późnego dzieciństwa, adolescencji, a nawet w dorosłości lub przyjmują obraz kliniczny podobny do nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeby pokarmowej o późniejszym początku. Klinicyści – praktycy zaobserwowali w dotąd używanym podręczniku diagnostycznym DSM – IV – TR w części dotyczącej zaburzeń odżywiania pewne nieścisłości. Po pierwsze, kategoria diagnostyczna zaburzeń odżywiania bliżej nieokreślonych, znana jako EDNOS, jest heterogeniczna w takim stopniu, który uniemożliwia adekwatną pomoc osobom, które dostają diagnozę EDNOS. Po drugie, kategoria diagnostyczna dotycząca zaburzeń karmienia u niemowląt i małych dzieci jest krytykowana za zbytnią nie specyficzność, a w związku z tym za ograniczoną użyteczność kliniczną. Po trzecie, pewne nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeby pokarmowej, które nie pasowały do żadnej kategorii diagnostycznej zaburzeń odżywiania, zostały przypisane jedynie do okresu dzieciństwa, np. selektywne odżywianie się. Wszystkie te zastrzeżenie skierowane pod adresem podręcznika DSM – IV przyczyniły się do zmiany w kategorii zaburzeń karmienia i odżywiania, gdzie ARFID stanowi część ogólniejszej kategorii. Takie zmiany mają na celu poprawienie klinicznej użyteczności nowej jednostki diagnostycznej poprzez uszczegółowienie natury tego zaburzenia, jak również poprzez rozszerzenie kryteriów diagnostycznych odpowiednio do wieku.

Prezentacja przypadku

B, wiek 13 lat i 4 miesiące, został przyprowadzony na spotkanie przez swoją matkę. Pani T wyraziła obawę, że jej syn nie przestrzega zdrowej diety, a w ostatnim czasie nie zauważyła oczekiwanego w okresie dojrzewania przyrostu ciała. B i pani T podali przykład typowego jadłospisu, który składał się z ograniczonej liczby jedzenia typu „przekąski”. Dodatkowo był to rodzaj produktów w niewielkim stopniu zróżnicowany w zależności od dnia. B zjadał śniadanie przed szkołą, jednak potem miał tendencje do podjadania zamiast zjadania normalnych posiłków . Dieta B składała się z suchych płatków śniadaniowych, paluszków chlebowych, dużej ilości ziemniaczanych chipsów i kruchych ciastek. Na usilne prośby matki, pani T, B każdego dnia wypijał mały probiotyczny napój o smaku malinowym i od czasu do czasu jadł lody z MacDonald’s lub też jadł czekoladę. Pił jedynie colę, lemoniadę lub słodki napój z czarnej porzeczki, odmawiając picia tych napojów w wersji bez cukrowej – mówił, że bez cukru smakują potwornie. Odmawiał jedzenia warzyw, owoców, mięsa i ryb. Kiedy był młodszy, matce udawało się podawać mu multiwitaminy i minerały w suplementach, jednak obecnie odmawiał ich zażywania. Pani T mówiła, że syn był grymaśny jeśli chodzi o jedzenie i nigdy nie interesował się jedzeniem.

Podczas wizyty B wyglądał na bladego i zmęczonego. W jego historii chorobowej nie było odnotowane nic poważnego odnośnie zdrowia oprócz podatności na kaszel i przeziębienia. Ważył 35,7 kg przy 147cm wzrostu, co oznaczało, że wagowo mieścił się w 9. centylu, na 10. centylu jeśli chodzi o wzrost, a jego BMI wynosiło 16,5. Pani T nie prowadziła zapisów wagi i wzrostu syna, ale mówiła, że jako niemowlę był przeciętnych rozmiarów, jednak teraz jest jednym z niższych chłopców w swojej klasie. Powiedziała też, że zawsze był drobnej budowy. Zastanawiała się, czy wolniej się rozwija. Jeśli chodzi o wzrost rodziców, to matka chłopca miała 165 cm wzrostu, a ojciec – 188cm.

Rodzice chłopca rozwiedli się, gdy ten miał 5 lat. B często widywał się z ojcem, ale zawsze spał w domu u mamy. Kiedy B był z ojcem, jego sposób odżywiania nie różnił się od codzinnego. Pani T skarżyła się, że tylko ona zawsze próbowała namówić syna do jedzenia innych produktów spożywczych, ale on zawsze odmawiał. Uważała, że mąż mógł zdziałać więcej w tej kwestii, co rodziło narastające napięcie między małżonkami. Jednak kiedy B jest już nastolatkiem, pani T poddała się w namawianiu syna do rozszerzenia diety.

B powiedział, że ojciec nie wydaje się przejęty jego sposobem odżywiania. B ma jedną młodszą i jedną starszą siostrę, które nie mają żadnych problemów z jedzeniem. Rodzice chłopca również nie mają i nie mieli w przeszłości żadnych problemów w obszarze zdrowia somatycznego i psychicznego.

Kiedy zaczęły się spotkania indywidualne, B stwierdził, że nie uważa, iż jego sposób odżywiania się stanowi problemem. Dodał jednak, że chciałby być wyższy i chciałby trochę przybrać na wadze. Powiedział, że czasem odczuwa głód, ale zapomina o nim, kiedy jest czymś zajęty, np. graniem na komputerze. Niepokoiły go zawroty głowy, które odczuwał przy wstawaniu z pozycji siedzącej lub leżącej. Złościły go docinki rówieśników na temat jego sposobu odżywiania się, ponieważ jak mówił „to nie jest ich interes”. Swój ogólny nastrój B opisał jako „ok” i powiedział, że w szkole jest w porządku dopóki nikt mu nie dokucza. Odnośnie nauki, uczył się na przeciętnym poziomie. Mówił, że ma kilku przyjaciół, z którymi widuje się w szkole – ale już nie poza szkołą. Przyznał, że jego sposób odżywiania się odbiega od sposobu odżywiania się jego rówieśników, ale przyznał, że coś powstrzymuje go przed spróbowaniem nieznajomych mu produktów spożywczych.

Dyskusja dotycząca przypadku ARFID i wskazówki do diagnozy

Żeby zdiagnozować ARFID, klinicysta musi zebrać określone informacje. Wyodrębnionych zostało kilka pytań, które pomogą uzyskać potrzebne informacje, np. jakie produkty je pacjent (różnorodność); w jakich ilościach je zjada; od jakiego czasu ma miejsce unikanie jedzenia określonych produktów spożywczych; jaka jest aktualna waga i wzrost pacjenta i czy zdarzały się wahania we wzroście i wadze, które obserwowano na siatce centylowej; czy obserwuje się symptomy niedoborów pokarmowych lub niedożywienia; czy stosowana jest dodatkowa suplementacja diety, by wyrównać braki; czy zdarzają się sytuacje stresowe zakłócające codzienne funkcjonowanie, które mają wpływ na wzorzec odżywiania się pacjenta. Powinno uwzględnić się pytania pozwalające wykluczyć diagnozę ARFID, np. czy brak spożywania określonych produktów spożywczych wiąże się z ich niedostępnością lub społecznie przestrzeganymi zwyczajami – w takich przypadkach nieuprawnione jest diagnozowanie ARFID.

Wracając do przypadku B, pani T przyzwyczaiła się do bardzo ograniczonej diety syna i przestała kupować produkty spożywcze, których nie jadł. Przestała także proponować mu różne dania. Jednak inne produkty – wykraczające poza to, czym żywił się B – wciąż były dostępne w domu oraz B miał dostęp do wielu różnych produktów spożywczych w szkole.

Unikaniu lub ograniczaniu jedzenia w przypadku ARFID nie towarzyszą zaburzenia w doświadczaniu wagi i kształtu ciała – co jest istotne w przypadku anoreksji i bulimii psychicznej, a co należy również sprawdzić u każdego pacjenta. B prawidłowo postrzegał rozmiar ciała i jego kształt. Nie podobało mu się, że jest dość niski i drobnej budowy. Nie stwierdzono żadnych medycznych uwarunkowań lub chorób psychicznych, które mogłyby dotyczyć B. W rezultacie B spełniał kryteria diagnostyczne ARFID.

Obecnie jest zbyt mało danych, by móc wyodrębniać dodatkowe typy w obrębie ARFID. Na razie w podręczniku diagnostycznym DSM – 5 wskazuje się na ograniczenia przyjmowania pokarmu związane z brakiem zainteresowania produktami spożywczymi lub czynnością jedzenia, uwarunkowane sensorycznie unikanie jedzenia (np. odrzucanie produktów spożywczych ze względu na kolor, zapach, strukturę, itd.) oraz unikanie jedzenia związane z konsekwencjami jedzenia, co może mieć źródła w awersyjnym doświadczeniu. Praktyka pokazuje, że wymienionej wyżej typy zaburzeń odżywiania niekoniecznie muszą się wykluczać. Wracając do przykładu – B mówił, że zapomina jeść, kiedy jest zajęty np. grą na komputerze a jego mama opisywała go jako osobę niezainteresowaną jedzeniem. Jednak B wybierał produkty spożywcze, które zjadał, na podstawie koloru i smaku – wybierał tylko produkty w kolorze kremowym, beżowym lub brązowym. Odmawiał nawet spróbowania produktów bardzo podobnych do tych, którymi się odżywiał, tylko ze względu na inny kolor czy smak. W czasie terapii, jego obawy i strach przed odrzucanymi produktami spożywczymi stały się bardziej widoczne, chociaż podczas pierwszych wizyt twierdził, że unika określonych produktów ze względu na to, że nie lubi, gdy zmusza się go do zrobienia czegoś.

Przypadek: leczenie

B wykazywał motywację do zmian z odżywianiu się. Chociaż nie wyrażał otwarcie chęci, by rozszerzyć dietę per se, był zdolny zauważyć, że obecna sytuacja przysparza mu trudności w szkole, kiedy jego nawyki żywieniowe obserwują jego rówieśnicy i staje się to tematem żartów. Był chętny, by rozwinąć się pod względem fizycznym, ponieważ nie lubił swojej niskiej i chudej sylwetki. Wydawał się być również zaniepokojony zawrotami głowy. By był zdolny zaangażować się w rozważania na temat jego sposobu odżywiania się i konsekwencji takiej diety oraz wyraził chęć sprawdzenia, czy sesje terapeutyczne przyniosą mu jakieś korzyści.

Leczenie rozpoczęło się od oszacowaniem ryzyka i ustalenia celów. Włączona została edukacja na temat zdrowej diety, rozwoju w wieku dojrzewania i konsekwencji stosowania tak ograniczonej diety. Terapia chłopca była prowadzona w nurcie poznawczo – behawioralnym. Dodatkowo włączono również terapię z rodzicami. Główne strategie takie jak monitorowanie siebie, eksperymenty behawioralne, poznawcza restrukturyzacja i techniki radzenia sobie z lękiem zostały zastosowane, by osiągnąć trzy cele. Jeden odnosił się do zmniejszenia ryzyka związanego z obecnym sposobem odżywiania się B, drugi – dotyczył wprowadzenia jednego lub dwóch rodzajów produktów spożywczych, które B mógłby jeść w sytuacjach społecznych, np. w czasie spotkań z rówieśnikami, trzeci – dotyczył zwiększenia poczucia osobistej odpowiedzialności za swoje zdrowie i dobrostan. Te trzy główne cele zostały rozbite na mniejsze, szczegółowo zdefiniowane cele.

Okazało się, że lęk i niskie poczucie własnej wartości były głównymi czynnikami utrzymującymi nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeby pokarmowej u B. Pewną rolę odgrywały również czynniki rodzinne, które należało również wykorzystać w drodze do osiągnięcia celów terapii. Po zakończeniu leczenia, dieta B nie było znacząco rozszerzona, jednak zaszły istotne zmiany. Chociaż B zachowywał wciąż ostrożność jeśli chodzi o jedzenie, to zgodził się przyjmować multiwitaminy i żelazo w tabletkach. Włączył również do swojej diety jogurty i koktajle owocowe, które były wybierane przez chłopca na podstawie koloru, smaku i struktury – spożywał tylko takie, które przypominały pod tym względem napój probiotyczny, który pił jeszcze przed rozpoczęciem terapii. Nowe produkty spożywcze były dobierane także pod kątem wyrównania deficytów wapnia i witamin. W sytuacjach społecznych zdecydował się jeść frytki. Po zmianach w diecie doszło do przyspieszenia wzrostu ciała – B pod względem wzrostu przeskoczył z 10. na 35. centyl. Chłopiec nauczył się radzić sobie z lękiem w sytuacji spożywania nowych produktów poprzez techniki oddechowe i technikę progresywnej relaksacji mięśni.

Dyskusja na temat stosowanego leczenia w ARFID

Nie jest możliwe przedstawienie typowego przykładu ARFID, ponieważ ta kategoria diagnostyczna opisuje wiele różnych postaci nieprawidłowości żywieniowych. Stąd też u poszczególnych pacjentów stosowane techniki i potrzeby mogą się różnić, co w dużej mierzy zależy od tego, na jaki obszar unikanie czy ograniczanie przyjmowania pokarmów ma największy wpływ. Trzeba więc wziąć pod uwagę różnorodność spożywanych pokarmów, wpływ diety na wagę i rozwój dziecka i powiązania ze społecznym oraz emocjonalnym rozwojem lub funkcjonowaniem, a także doznawanie cierpienia czy pogorszenie stanu zdrowia.

Na leczenie powinna składać się współpraca z psychologiem, dietetykiem (porady, interwencje) oraz lekarzem (monitorowanie fizycznego stanu zdrowia i interwencje). Niektórzy pacjenci ze zdiagnozowanym ARFID mogą mieć być bardzo wychudzeni i z tego względu komplikacje przypominają te spotykane u osób chorych na anoreksję psychiczną. Inni pacjenci, np. B, mogą charakteryzować się długotrwałym spożywaniem bardzo ograniczonej liczby produktów spożywczych, co prowadzi do pogorszenia fizycznego rozwoju i funkcjonowania. W wielu przypadkach nierealistyczne jest dążenie do znacznej zmiany wzorca żywieniowego tak, by pacjent nie unikał czy nie ograniczał produktów spożywczych. Należy raczej skoncentrować się na zminimalizowaniu ryzyka związanego ze stanem fizycznym i niedożywieniem poprzez behawioralne zmiany i/lub poprzez pomoc jednostce w radzeniu sobie z lękiem, który pojawia się w sytuacji spożywania dotąd unikanego pokarmu czy poszerzania swojej diety.

Podsumowanie

ARFID jest nową kategorią diagnostyczną, która służyć ma do opisywania wielu postaci zaburzeń karmienia i odżywiania niezależnie od wieku. Jako jednostka diagnostyczna wchodząca w skład większej kategorii diagnostycznej – zaburzeń karmienia i odżywiania w podrećzniku diagnostycznym DSM – 5, odnosi się do takich przypadków, w których spełnione zostaje kryterium występowania znaczących dysfunkcji w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym lub behawioralnym. Jako że jest to nowa kategoria diagnostyczna, zostaje dużo miejsca na sprawdzanie użyteczności empirycznie uzasadnionych technik leczenia wśród tej grupy pacjentów. Przypadek B miał za zadanie jedynie zilustrować przykładowy obraz kliniczny ARFID, jednak nie może być uznany i traktowany jako „typowy”, ponieważ brak jest wielu danych na temat tego zaburzenia. Kliniczna użyteczność kryteriów – w szczególności możliwość czynienia pewnych prognoz przez klinicystę, wybór odpowiednich form leczenia i przypuszczanie o spodziewanych efektach leczenia – wymaga gruntownej ewaluacji.

Na podstawie:

Bryant – Waught, R., Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An illustrative Case Example, International Journal of Eating Disorders, 2013, 46 (5), 420 – 423.

autor: Katarzyna Pyrgiel

Udostępnij:

Sport na zdrowie… czy chorobę?

Powszechnie znane hasło „ruch to zdrowie” nie zawsze jest niestety prawdziwe. W przypadku anoreksji i bulimii nadmierna aktywność fizyczna często staje się kolejnym sposobem redukcji i kontrolowania masy ciała. Pod pozorem dbania o swoje zdrowie chore przez długi czas mogą wykonywać mordercze treningi, zanim ktoś zwróci uwagę na chorobliwy charakter takiej aktywności. Z pewnością nie jest łatwo ustalić, czy czyjaś aktywność fizyczna mieści się w „normie” czy stała się raczej kolejnym objawem choroby w sytuacji, kiedy nie wiemy, gdzie tak naprawdę leży granica zdrowe – chore. Rozstrzygnąć to może tylko sama osoba, bo ona jedynie wie, czy ćwiczenia, które kiedyś sprawiały jej przyjemność stały się kolejnym zadaniem do wykonania. Słowem – kluczem jest tu motywacja – czyli dlaczego ćwiczysz?
Nadmierna czy kompulsywna aktywność fizyczna jest jednym z często obserwowanych zmian w zachowaniu u osób chorujących na zaburzenia odżywiania. 1000 przeskoków na skakance, 500 brzuszków, godziny kręcenia hula – hopem, wyczerpujące marsze albo biegi nie mają nic wspólnego z popularyzowanym hasłem dbania o swoje zdrowie fizyczne. Zamiast wzmacniać kondycję i poprawiać samopoczucie nadmierna aktywność fizyczna zaczyna po pewnym czasie zagrażać zdrowiu.

Po czym rozpoznać, że osoba ćwiczy nadmiernie? Dla osoby patrzącej z boku nie jest to łatwe zadanie. Trudno, patrząc obiektywnie, określić prawdziwą motywację osoby ćwiczącej. Czy chce poprawić stan swojego zdrowia, wypracować kondycję czy może w ten sposób stara się kontrolować masę ciała? Czy denerwuje się, kiedy pewne okoliczności uniemożliwiają jej wykonanie treningu? Czy ma to wpływ na inne sfery jej życia – np. zaniedbuje przez to naukę albo kontakty koleżeńskie? Powszechnie uznaje się, że o nadmiernym poziomie aktywności fizycznej możemy mówić wtedy, gdy wykonywanie ćwiczeń fizycznych przekracza cztery godziny tygodniowo – oczywiście nie dotyczy to zawodników. Można też spotkać się z pojęciem kompulsywnej aktywności fizycznej. Występuje ona wtedy, gdy np. dana osoba jest przekonana, że jedynie przez wykonanie ćwiczenia określoną ilość razy, uchroni się przed zajściem nieprzyjemnego dla niej zdarzenia – „muszę zrobić 1000 przeskoków przez skakankę, bo inaczej przytyję”.

Zapytane osoby z zaburzeniami odżywiania w większości – a szczególnie na początkowych etapach chorowania – mogą nie zgodzić się z opinią innych osób dotyczącej chorobliwego charakteru ich aktywności fizycznej. Poniżej znajduje się lista twierdzeń, do których można samemu się odnieść i stwierdzić szczerze, czy naprawdę nasza aktywność jest w normie czy może wymknęła się nam spod kontroli, albo wszystko do tego właśnie prowadzi.
1) Wykonywanie ćwiczeń częściej niż raz dziennie
2) Utrata masy ciała (mimo że nie stosujesz diety odchudzającej)
3) Zdenerwowanie, jeżeli ktoś radzi ci, żebyś zrobiła sobie przerwę
4) Opór przeciwko zmniejszeniu wymiaru aktywności fizycznej, mimo że lekarz ostrzegł Cię, iż może ona spowodować trwały uszczerbek na zdrowiu
5) Lęk/ rozdrażnienie, kiedy jesteś zmuszona ominąć sesję ćwiczeń
6) Wykonywanie ćwiczeń nawet w sytuacji, kiedy jesteś chora/ wyczerpana
7) Powtarzające się kontuzje, wynikające z nadwyrężenia, bez oznak poprawy
8) Mała różnorodność w zakresie wykonywanych ćwiczeń
9) Nieumiejętność zmiany dyscypliny sportu mimo zaleceń, by wykonywać inny rodzaj ćwiczeń
10) Zaniedbanie innych sfer życia na rzecz ćwiczeń
11) Długi w powodu wydawania pieniędzy na sprzęt sportowy, osobistego trenera, opłaty za salę itd.
12) Prowadzenie szczegółowej ewidencji wykonywanych ćwiczeń
13) Zaprzeczanie problemom innym niż objawy fizyczne

Nadmierna aktywność fizyczna nie pozostaje obojętna dla stanu organizmu – nie działa tu zasada „im więcej tym lepiej”. Osoby stosujące mordercze treningi mogą w rezultacie ćwiczeń doprowadzić swój organizm do wyczerpania i obniżenia jego wydajności. Zwiększa się ryzyko uszkodzenia ciała i kontuzji. Jeśli nie przyjmuje się odpowiedniej ilości płynów, dochodzi do odwodnienia. Może również nastąpić zanik okresu u kobiet, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy.

Do tej pory była mowa o nadmiernej aktywności fizycznej u osób, u których rozwijają się zaburzenia odżywiania. A co z osobami, które są na drodze zdrowienia? Powinny czy nie powinny ćwiczyć, skoro tyle słyszy się o zbawiennym wpływie ruchu na zdrowie psychiczne? Aktywność fizyczna uważana jest za sprzymierzeńca jeśli chodzi o wzmacnianie zdrowia psychicznego. Prowadzone są badania, które pokazują, że dzięki ćwiczeniom fizycznym osoby stają się mniej depresyjne i lękliwe. W jednym z badań podjęcie aktywności fizycznej przez pacjentów chorujących na depresję okazało się być nie tylko formą terapii, ale również czynnikiem zapobiegania nawrotom choroby. Badane są różne dyscypliny sportowe pod względem ich pozytywnego wpływu na zdrowie psychiczne i do tej pory według naukowców zajmujących się tą tematyką pożądane efekty przynosi aerobik i trening siłowy. Dr Jasper Smits wskazuje też na potencjał tkwiący w uprawianiu jogi, jako aktywności, która opiera się na relacji ciało – umysł.

Jednak zaburzenia odżywiania i aktywność fizyczną łączą bardziej skomplikowane związki. Niezwykle trudno jest rozstrzygnąć kwestię, w jakim stopniu można by uznać aktywność fizyczną za pomocną w leczeniu zaburzeń odżywiania, skoro nadmierna aktywność fizyczna stanowi u dużej liczby pacjentów część choroby i jej objaw. Osoby chorujące na zaburzenia odżywiania długo jeszcze zmagają się z zaburzonym obrazem własnego ciała, nie akceptują siebie po przytyciu do wyznaczonej przez lekarzy wagi. Niejednokrotnie zamierzają po leczeniu jeszcze raz osiągnąć taką samą niską albo jeszcze niższą wagę. Nie jest wcale łatwo porzucić dawne przyzwyczajenia, wymazać z pamięci tabele kaloryczne, spożywać posiłki, których kaloryczność jest zwielokrotnieniem wcześniejszej rygorystycznej diety i jeszcze jeść tak, by pokryć to, co spaliło się w trakcie ćwiczeń – gdy wcześniej chodziło właśnie o niejedzenie i spalanie z rezerw organizmu. Nawet małe wahnięcie wagi na minus – nawet gdy wiemy, że nie do tego mamy dążyć – wywołuje wewnętrzną radość i chęć, by tego na minus było więcej. Powstrzymać się przed powtórzeniem tej samej historii może jedynie każdy z osobna. Pytaniem pozostaje – czy chce?

Trudno jest tylko przypatrywać się modzie na aktywność fizyczną w większości przypadków jednak bardziej nastawioną na odchudzanie niż dbanie o własne zdrowie, gdy samemu trzeba utrzymać wagę albo nawet przytyć, a na dodatek spostrzega się siebie jako grubszą niż spostrzegają nas inni. Trzeba bowiem wspomnieć o coraz bardziej powszechnych w internecie forach dotyczących efektów ćwiczeń fizycznych i zdjęć dziewczyn czy młodych kobiet określanych mianem „fitspiracji”, których oglądanie jeszcze bardziej utwierdza w przekonaniu, że do takiego wyglądu dużo nam brakuje i rodzi kolejne negatywne myśli na temat wyglądu swojego ciała. Część „fitspiracji” raczej bliższa jest powszechnym już od dłuższego czasu „thinspiracjom” i nastawiona jest na pokazywanie perfekcyjnego ciała, perfekcyjnego wyglądu nawet podczas ćwiczeń. Towarzyszące im hasła mają pomagać znosić trudy morderczych treningów, które mają prowadzić do idealnie wyrzeźbionych mięśni brzucha, idealnie wyrzeźbionych ramion, idealnie wyrzeźbionych mięśni nóg, idealnie…

Nowe ideały, którym przyświeca nowe hasło „strong is the new skinny” stanowią taką samą pułapkę dla osób w pewien sposób podatnych na zaburzenia odżywiania czy już chorujących a może właśnie próbujących wyjść z zaburzeń odżywiania, jak dostępne w ogromnych ilościach zdjęcia wychudzonych dziewczyn. Idąc tym śladem, ponownie powtarza się znaną już drogę – nie lubisz swojego wyglądu, więc zaczynasz ćwiczyć po to, by go polubić i siebie zaakceptować i ćwiczysz, aż go polubisz. Ale czy przyjdzie taki moment, że uznasz, że teraz wyglądasz tak, jak chcesz? Czy ta droga różni się czymkolwiek od tego pierwszego odchudzania, kiedy wpadłaś w zaburzenia odżywiania? Czy potrafisz rozpoznać granicę?

Bibliografia:
Waller, G., Cordery, H., Corstorphine, E., Hinrichsen, H., Lawson, R., Mountford, V., Russell, K. (2011). Terapia poznawczo – behawioralna zaburzeń odżywiania. Wszechstronny podręcznik terapeutyczny (s. 422 – 424). Warszawa: MediPage.
Weir, K. (2011). Terapia fit. Charaktery, 08/2013

autor: Katarzyna Pyrgiel

Udostępnij:

Przedwczesne zakończenie leczenia u pacjentów chorujących na jadłowstręt psychiczny.

Tytuł oryginalny: Premature Termination of Treatment for Anorexia Nervosa: Differences Between Patient-Initiated and Staff-Initiated Discharge
Autorzy: Richard Sly, PhD; Victoria A. Mountford, DClinPsy; John F. Morgan, MD, PhD; J. Hubert Lacey, MD, MPhil, FRCPsych
Opublikowano w: International Journal of Eating Disorders, 2014, 47 (1), 40 – 46.
Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny; zjawisko wypadania z terapii; efektywność leczenia; motywacja; stopień współpracy; zmiana zachowania

Abstrakt
Cel badań: Celem badania było porównanie klinicznych wskaźników zjawiska przerywania leczenia u pacjentów chorych na jadłowstręt psychiczny, którzy byli wypisywani przez personel medycznymi z pacjentami, którzy rezygnowali z leczenia na własne żądanie.
Metoda: 90 pacjentów chorych na jadłowstręt psychiczny zostało poproszonych o wypełnienie kwestionariuszy przy przyjęciu na oddział i po 4 tygodniach leczenia. W tym czasie były również zbierane pomiary masy ciała. Przy wypisie, uczestnicy badania byli przydzielani do jednej z grup: pacjentów, którzy przeszli do końca proces leczenia (n=38), pacjentów, którzy na własne żądanie zrezygnowali z leczenia (n=36), pacjentów, którzy na wniosek personelu medycznego zostali wypisani z leczenia (n=16).
Wyniki: Badania wskazują na znaczne różnice (zaobserwowane już przy przyjęciu na oddział) między grupą pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia na własne żądanie a grupą pacjentów wypisanych przedwcześnie przez personel medyczny. Pacjenci wypisani przez personel medyczny byli starsi i mieli za sobą wcześniejsze próby leczenia. Przy wypisie pacjenci z tej grupy charakteryzowali się dłuższym czasem pozostawania w terapii, większym przyrostem wagi i wyższym wskaźnikiem BMI przy wypisie. Z kolei pacjenci, którzy wypisali się na własne żądanie przybierali na wadze w szybszym tempie i wykazywali mniejszy stopień współpracy. Przy wypisie, grupa pacjentów wypisanych przed zakończeniem leczenia przez personel, miała podobne rezultaty leczenia co grupa osób, które zakończyły pełne leczenie.
Dyskusja: Istnieją kluczowe różnice między pacjentami, którzy przedwcześnie rezygnują z leczenia na własne żądanie w porównaniu do pacjentów, którzy są przedwcześnie wypisywani przez personel medyczny. Kolejne badania dotyczące zjawiska rezygnowania z leczenia wymagają uwzględniania zaobserwowanych różnic.

Wstęp

Efektywne leczenie osób dorosłych chorych na jadłowstręt psychiczny uważa się za niezwykle trudne do osiągnięcia. Wskazuje się na wysokie wskaźniki przedwczesnego zakańczania leczenia (PTT – premature termination of treatment), sięgające nawet 50%. Badania prowadzone z Wielkiej Brytanii wykazały, że wskaźnik ten wynosi średnio 57,8%. Mimo że nie ma zbyt wielu danych pochodzących z porównania wyników pacjentów przedwcześnie kończących terapię z pacjentami, którzy przechodzą całe leczenie, wskazuje się, że osoby przedwcześnie kończące leczenie zazwyczaj kończą terapię z niższą masą ciała, co stanowi wskaźnik późniejszej potrzeby kolejnej hospitalizacji.

Grupę chorych, którzy przedwcześnie rezygnują z leczenia można podzielić na dwie podgrupy w zależności od tego, kto inicjuje zakończenie leczenia – wyróżnia się więc grupę pacjentów wypisywanych z leczenia na wniosek personelu medycznego (SID – Staff initiated discharge) oraz pacjentów kończących leczenie na własne żądanie (PID – patient initiated discharge). SID zdarzają się w sytuacjach, kiedy zespół pracowników widzi, że pacjent nie angażuje się w leczenie, nie współpracuje, np. pacjent może wycofać się z programu leczenia i celowo robić wszystko, by nie przybrać na wadze. Po naradzie, zespół leczący może uznać, że pacjent nie jest jeszcze gotowy do kontynuowania leczenia i może przedstawić pacjentowi swoje stanowisko w tej sprawie. Podobnie, SID zdarza się również wtedy, kiedy pacjent nie przestrzega zasad zawartych w kontrakcie leczenia, np. dotyczących samookaleczania się czy nadużywania alkoholu podczas leczenia. W tej sytuacji po naradzie zespół leczący również może stwierdzić, że pacjent powinien opuścić program leczenia.

Większość badań dotyczących PTT dotyczy zarówno SID i PID. Jednakże wskazuje się na różnice występujące między obiema podgrupami. Szukanie predyktorów przedwczesnego rezygnowania z terapii stanowi obszar, w którym wyniki niezbyt często się powtarzają. Taki stan rzeczy może być spowodowany wspomnianym wyżej sposobem badania grupy pacjentów wypadających z terapii – łączeniem obu podgrup: SID i PID i traktowaniem ich jako homogeniczne w ramach grupy PTT a następnie porównywanie z grupą pacjentów, którzy przeszli przez cały program leczenia (TCAP – complete treatment as planned). Zjawisko rezygnowania z leczenia należy traktować jako czynnik negatywnie rokujący w przebiegu leczenia jadłowstrętu psychicznego, dlatego też niezwykle ważne jest głębsze zrozumienie tego zjawiska w celu zaplanowania i wdrożenia efektywnych strategii w leczeniu anoreksji. Niniejsze badanie ma na celu rozstrzygnięcie, czy wyróżnianie podgrup SID i PID jest uzasadnione, a więc należy je traktować jako osobne kategorie, czy może wyróżnianie tych podgrup nie ma podstaw i są one homogeniczne.

Badanie to miało również na celu wzbogacenie obecnej wiedzy dotyczącej PTT w przebiegu jadłowstrętu psychicznego w trzech obszarach. Po pierwsze, porównanie charakterystyk takich jak motywacja, współdziałanie, aspekty powagi stanu zdrowia wynikające z choroby, między grupami PID i SID przy przyjęciu na oddział oraz porównanie rezultatów leczenia (zmiany masy ciała, wskaźnik BMI przy wypisie, czas leczenia) przy wypisie. Po drugie, w przypadku pacjentów, którzy pozostali w terapii dłużej niż 4 tygodnie, porównano wczesną odpowiedź na leczenie (zmiany w motywacji, współdziałaniu, wadze) między grupami PID i SID. Po trzecie, celem badania było porównanie rezultatów leczenia (zmiana masy ciała, przyrost BMI, czas leczenia) pacjentów, którzy ukończyli cały program leczenia z grupą pacjentów PID i SID.

Metoda

Uczestnicy

Próba osób badanych składała się z pacjentów przyjętych na cztery różne oddziały specjalizujące się w leczeniu zaburzeń odżywiania w różnych rejonach Wielkiej Brytanii. Leczenie obejmowało interwencje żywieniowe oraz psychologiczne. Oczekiwano przyrostu wagi w graniach 0,5 – 1,0 kg na tydzień. Każdy oddział zapewniał opiekę multidyscyplinarnego zespołu składającego się z pielęgniarek psychiatrycznych, psychologów, psychoterapeutów, dietetyków, pracowników socjalnych, terapeutów rodzinnych oraz lekarzy. Każdy z pacjentów miał zapewnione godzinne spotkanie z pielęgniarką psychiatryczną podczas trwania leczenia. Pielęgniarka ta (key nurse) nadzorowała postępy w leczeniu. Z momentem rozpoczęcia leczenia, pacjenci mieli zaprzestać wszystkich nieprawidłowych nawyków żywieniowych. Przypadki nieprzestrzegania kontraktu leczenia albo uporczywe trzymanie się nieprawidłowych zachowań żywieniowych (niepowodzenia w przybieraniu na wadze, wymiotowanie, umyślne samookaleczanie się, itd.) miały być rozpatrywane przez zespół leczący. W takich sytuacjach pacjenci mieli dostawać ostrzeżenia, z okresem ostrzegawczych 7 dni (w tym czasie nie mogli uczestniczyć w programie leczenia) przeznaczonych na zmianę zachowania, a jeśli ze strony pacjenta personel nie obserwował żadnych zmian – pacjent zostawał wypisywany z leczenia.

Żeby przystąpić do programu leczenia, pacjenci musieli spełnić kilka kryteriów – potwierdzona diagnoza jadłowstrętu psychicznego zgodnie z DSM – IV, BMI poniżej 17,5, fizyczna i poznawcza zdolność do przestrzegania zasad leczenia. Wymagane było, by pacjenci byli w wieku powyżej 18 lat, by mogli wziąć udział w badaniu.

Procedura

Wszystkie osoby, które zostały przyjęte do jednego z czterech ośrodków specjalizujących się w leczeniu zaburzeń odżywiania, a które spełniły kryteria przedstawione wyżej, zostały włączone do badania jako uczestnicy. Pacjenci zostali poproszeni o wypełnienie pierwszej baterii kwestionariuszy w ciągu 7 dni od przyjęcia na leczenie (T0). Osobom, które pozostały w leczeniu od 4 tygodni, ponownie zostały rozdane te same kwestionariusze (T1). Zostały zebrane również pomiary masy ciała pacjentów. Na koniec leczenia (T2) uczestnicy badania zostali przydzieleni do jednej z trzech grup: PTT – PID (pacjenci, którzy przedwcześnie rezygnowali z leczenia na własne żądanie), PTT – SID (pacjenci, którzy przedwcześnie kończyli leczenie, na wniosek personelu), TCAP (pacjenci, którzy przeszli cały program leczenia). Pomiary uzyskane z T2 dotyczyły długości trwania leczenia, zmian masy ciała oraz kategorii wyników leczenia.

Pomiary

Zebrano dane dotyczące płci, narodowości, wcześniejszego leczenia.
Posłużono się kwestionariuszem: Anorexia Nervosa Stages of Change Questionnaire (ANSOCQ). Jest to narzędzie składające się z 20 itemów – służy ono do oceny gotowości pacjenta do wyzdrowienia z anoreksji.
Posłużono się także kwestionariuszem: Working Alliance Inventory Short Form (WAI-S). Jest to narzędzie składające się z 12 itemów. Pacjenci byli proszeni o ocenę stopnia współdziałania ze swoją osobistą pielęgniarką.
Użyto kwestionariusza: Eating Disorders Examination Questionnaire (EDE-Q). Jest to 33 – itemowe narzędzie wykorzystywane do oceny nieprawidłowości w zakresie zachowań żywieniowych.
Specjaliści monitorowali zmiany masy ciała. Waga oraz wzrost były oceniane przez personel medyczny w momencie przyjęcia na leczenia. Pacjenci byli ważeni w lekkich ubraniach, bez butów, na wadze szpitalnej. Pomiar masy ciała dokonywany był dwa razy w tygodniu, przed śniadaniem. Istotnym wskaźnikiem uzyskanym w badaniu był pomiar szybkości wzrostu masy ciała. Szybkość zmiany masy ciała była dokonywana poprzez porównanie różnicy w wadze ( w kilogramach) w momencie przyjęcia oraz po 4 tygodniach leczenia.
Kategoryzacja wyników leczenia
Ukończenie program leczenia było oceniane na podstawie osiągnięcia celów zawartych w kontrakcie dotyczących wzrostu masy ciała i utrzymania wagi.
Przedwczesne kończenie leczenia było oceniane na podstawie decyzji o przerwaniu leczenia (przed uzyskaniem prawidłowej masy ciała i jej utrzymaniem), na wniosek pacjenta albo personelu. W rezultacie pacjenci ci zostali przydzieleni do jednej z dwóch podgrup: PTT – SID albo PTT – PID. Pacjenci z grupy PID przerwali leczenie mimo zaleceń zespołu leczącego, by kontynuowali terapię, podczas gdy pacjenci z grupy SID przerwali leczenie na wniosek zespołu leczącego.

Wyniki

Na początku badania do leczenia zgłosiło się 109 pacjentów spełniających kryteria przedstawione wyżej. Na udział w badaniu zgodziło 90 pacjentów (83%). Większość pacjentów stanowiły kobiety (96,7%), średni wiek wynosił 27,7 lat. Średni czas chorowania wynosił 11,3 lat, średni wskaźnik BMI przy przyjęciu na oddział wynosił 14,16. 88,9% z badanych już wcześniej podejmowało próby leczenia w związku z chorowaniem na jadłowstręt psychiczny (hospitalizacje, leczenie ambulatoryjne, leczenie na oddziale dziennym) i miało za sobą średnio cztery epizody leczenia. 82,2% pacjentów miało diagnozę anoreksji typu restrykcyjnego, podczas gdy 17,8% pacjentów miało diagnozę anoreksji typu żarłoczno – wydalającego. 32,2% (n=38) ukończyło program leczenia. Z badanych, którzy przerwali leczenie (n=52), 69,2% (n=36) zostało zaklasyfikowanych jako PTT – PID, a 30,8% (n=16) – jako PTT – SID.

Dyskusja

Rozważając kwestię poziomu motywacji do leczenia, należałoby być może przyjąć, że te osoby, które nie wzięły udziału w badaniu, przejawiały już na samym początku niski poziom motywacji do zmiany i niewielki poziom współdziałania, stąd też wynikałaby odmowa uczestniczenia w badaniu.

Wysokie wskaźniki PTT są porównywalne z rezultatami badań z różnych krajów i różnych form leczenia. Wyniki niniejszego badania wskazują, że te osoby, które wcześniej przerywają hospitalizację w związku z chorowaniem na jadłowstręt psychiczny, przejawiają różnice w odpowiedzi na leczenie i w rezultatach leczenia w zależności od tego, kto jest inicjatorem wcześniejszego przerwania leczenia.

Analizy danych wskazują, że starsi pacjenci mieli tendencję do przerywania leczenia na własne żądanie częściej w porównaniu do grupy pacjentów, która przerywała leczenia w związku z decyzją ze strony personelu. Pacjenci z grupy PID częściej poddawani byli już wcześniej leczeniu w porównaniu z grupą pacjentów SID. Może to wskazywać na trudności pacjentów z dłuższą historią chorowania w utrzymywaniu się w terapii przez dłuższy okres czasu. Jednak potrzeba dalszych badań, aby potwierdzić prawdziwość takiej obserwacji.

Zaobserwowano również różnice w zakresie odpowiedzi na leczenie między pacjentami z grupy SID i PID. Pacjenci, którzy sami przerywali leczenie w większości w szybszym tempie przybierali na wadze (w porównaniu do pacjentów wypisywanych przed zakończeniem leczenia przez personel) oraz zaobserwowano u nich tendencję do spadków w motywacji do wyzdrowienia.

Moment przerywania leczenia następowało znacznie szybciej u pacjentów, którzy sami rezygnowali z leczenia. Wszyscy pacjenci, którzy przedwcześnie zakończyli leczenie przed czasem T1, zrobili to z własnej woli (PID). Nie jest możliwe ustalenie, czy wzrost masy ciała uzyskany przez pacjentów z grupy PID przyspieszył spadek motywacji, o którym również mówili ci pacjenci. Niemożliwe jest również stwierdzenie, dlaczego waga tych osób wzrosła w tak szybkim tempie na początku procesu leczenia – być może należałoby przyjąć, że pacjenci ci byli w grupie osób podatnych na zmiany masy ciała w związku z procesami odwodnienia – nawodnienia organizmu. Można przypuszczać także, że spadek motywacji do wyzdrowienia jest związany z lękiem przed dalszym wzrostem masy ciała, a to prognozuje rezygnowanie z leczenia. Te rezultaty badania pozostają w sprzeczności z poprzednimi badaniami, w których wiązano szybki przyrost wagi na początku leczenia z lepszymi rezultatami leczenia.

Porównanie pacjentów z grupy PID i SID przy wypisie z programu leczenia wskazuje, że ci, którzy zrezygnowali z leczenia na własne żądanie, zakończyli leczenie z gorszymi rezultatami oraz z gorszym rokowaniem na przyszłość w porównaniu do osób wypisanych przez personel. Pacjenci z grupy PID opuścili leczenie z niższą wagą ciała, zrobili znacznie mniejsze postępy w zakresie wzrostu masy ciała od momentu przyjęcia do leczenia. Wyniki te są na tyle znaczące, że należy przypuszczać, że chorzy, którzy przedwcześnie kończą leczenie na własne żądanie będą prawdopodobnie w przyszłości potrzebować natychmiastowej, ponownej hospitalizacji, jakkolwiek istotne są dalsze badania dotyczące tego zagadnienia.

Być może wyniki te mogą zaskoczyć, ale badanie pokazuje, że nie wszystkie przypadki PTT wiążą się z negatywnym rokowaniem. Badanie pokazuje, że pacjenci, którzy zostali wypisani na wniosek personelu (SID) przejawiali podobnie rezultaty leczenia, co pacjenci, którzy ukończyli cały program leczenia. Podobieństwa zaobserwowano w zakresie długości czasu spędzonego w leczeniu, przyrostu masy ciała podczas leczenia oraz wskaźnika BMI przy wypisie. Jednak wyprowadzenie wniosku, że pacjenci wypisani przed końcem programu leczenia mają taką samą prognozę co do wyleczenia jak pacjenci, którzy przechodzą cały program leczenia, byłoby nadużyciem, ponieważ badanie nie obejmowało kontroli uczestników badania po zakończeniu leczenia. Można przypuszczać, że ci, którzy przeszli cały program leczenia, przejawiali po wypisie dalszą poprawę w zakresie przyrostu wagi albo utrzymywali wagę, podczas gdy osoby wypisane przez personel były być może na początku nawroty choroby albo pogorszenia. Należy wziąć pod uwagę, że być może personel mylił się co do słuszności wcześniejszego wypisania pacjentów, i że ta podgrupa pacjentów przejawiała później podobne drogi jak ci pacjenci, którzy przeszli cały program leczenia. Rozstrzygnąć kwestię dalszych losów po zakończeniu leczenia mogą jedynie badania longitudinalne.

Ważnym wnioskiem z niniejszych badań jest zwrócenie uwagi na to, że grupa pacjentów wypadających z leczenia nie jest homogeniczna, a więc zasadne jest wprowadzanie kategorii PID i SID, ponieważ grupy te różnią się w zakresie odpowiedzi na leczenie oraz w zakresie rezultatów na koniec leczenia. Pacjenci, którzy mają za sobą dłuższą historię chorowania na anoreksję zdają się być bardziej skłonni do przerywania leczenia na własne żądanie, w związku z czym w przyszłości należałoby zwracać szczególną uwagę na tą grupę chorych i oferować im dodatkowe wsparcie w celu utrzymania ich w terapii. Alternatywą mogłoby być dla tej grupy chorych stawianie i oferowanie realistycznych i osiągalnych dla nich celów leczenia, np. przyjmowanie na krótki okres czasu wyłącznie w celu ustabilizowania stanu zdrowia (w sensie fizycznym) zanim rozpoczynaliby leczenie w formie ambulatoryjnej. W ten sposób można by przeciwdziałać poczuciu porażki, które może być internalizowane przez tą grupę chorych. Podobnie, należałoby zwrócić szczególną uwagę na pacjentów, u których szybko dochodzi do wzrostu masy ciała, w następstwie czego spada ich motywacja do leczenia. Takim pacjentom powinno być udzielone dodatkowe wsparcie (w postaci np. większej częstotliwości spotkań indywidualnych z terapeutą, grupy wsparcia po zjadaniu posiłków) oraz przewidziana praca terapeutyczna pozwalająca im na przepracowanie tych trudności.

Słowniczek:

PTT – premature termination of treatment (pacjenci przedwcześnie kończący leczenie)
SID – Staff initiated discharge (pacjenci, którzy przerywają leczenie przed końcem programu leczenia na wniosek personelu)
PID – patient initiated discharge (pacjenci, którzy przerywają leczenie na własne żądanie)
TCAP – complete treatment as planned (pacjenci, którzy przechodzą cały program leczenia)

Na podstawie: Sly, R., Mountford, V. A., Morgan, J. F., Lacey, J. H.: Premature Termination of Treatment for Anorexia Nervosa: Differences Between Patient-Initiated and Staff-Initiated Discharge, International Journal of Eating Disorders, 2014, 46 (1), 40 – 46.

autor: Katarzyna Pyrgiel

Udostępnij: