O leczeniu szpitalnym anoreksji.

hospitalizacja

Kiedy wszystkie poprzednie formy pomocy nie przynoszą rezultatów przychodzi czas na ostateczność. Gdy ręce związane w poczuciu bezradności, złość, lęk, poczucie winy, rozczarowanie dają o sobie znać coraz częściej i z coraz większą mocą. Gdy wydaje się, że już inaczej się nie uda a rozwiązania przestały istnieć- przychodzi czas na hospitalizację.

TEKST KATARZYNA PYRGIEL


Tak, jak we wszystkich chorobach, także dla osób chorych na zaburzenia odżywiania przyjęcie do szpitala uważane jest za ostatnie z możliwych rozwiązań. Zwłaszcza wtedy, gdy osoba jest w stanie psychicznym i fizycznym, który zagraża jej życiu. Leczenie stacjonarne osób chorujących na anoreksję jest dla nich szansą. Jednocześnie wiąże się ze zjawiskami, które mogą utrudniać proces leczenia i zmniejszać skuteczność. Dla części osób taki rodzaj leczenia okazuje się pomocny, dla innych nie. Na etapie zaawansowania choroby jest jedynym dla nich możliwym rozwiązaniem.

Nie licząc specjalnych ośrodków zajmujących się leczeniem tylko i wyłącznie osób chorujących na zaburzenia odżywiania, osoby chore najczęściej trafiają na dziecięcy i młodzieżowy oddział psychiatryczny. Taki oddział nie ogranicza się w przyjmowaniu pacjentów do jednych tylko zaburzeń psychicznych. Są tam osoby z różnymi zaburzeniami. W większości oddziałów duży procent pacjentów stanowią chorzy na zaburzenia odżywiania, głównie anoreksję.

Hospitalizacja – sytuacja trudna

Pobyt na oddziale psychiatrycznym wiąże się z dużym stresem dla osoby chorej. Po pierwsze sam fakt przyjęcia na taki oddział, którego nazwa ma w społeczeństwie raczej negatywne konotacje, budzi strach i niezgodę. „Czy to znaczy, że jestem nienormalna, szalona? Przecież ja tylko przestrzegam diety. To inni są chorzy, mnie to nie dotyczy”. Kiedy na dodatek skierowanie na oddział dostaje osoba, która nie przyznaje się do tego, że ma problem z kręgu zaburzeń odżywiania  powoduje to opór przed oferowanym na oddziale leczeniem. A także przed przestrzeganiem kontraktu.

W przypadku zaburzeń odżywiania pojawia się głównie problmem ze zjadaniem w całości przygotowanych posiłków, podporządkowywaniem się wyznaczonym porom odpoczynków po jedzeniu, przybieraniem na wadze aż do osiągnięcia wagi wypisowej czy niepodejmowaniem aktywności fizycznej.

Sprzeciw i konsekwencje

Sprzeciw u osoby przyjmowanej na oddział może budzić fakt, że zasady i punkty kontraktu dyktowane są przez lekarza prowadzącego w porozumieniu z psychologiem oddziałowym. Na starcie chory musi pogodzić się z utratą na okres pobytu w szpitalu części swojej autonomii. Wewnętrzny, czasem manifestowany na zewnątrz bunt i jawny sprzeciw przeciwko takiemu stanowi rzeczy jest zrozumiały. Każdy człowiek ceni sobie wolność w zakresie decydowania o swojej osobie. Co będzie robić, kiedy będzie robić, czy ma ochotę robić to, co inni mu proponują itd.

Walka o kontrolę

Osoba chora na zaburzenia odżywiania przed przyjęciem do szpitalu toczy walkę z otoczeniem nad sprawowaniem kontroli. W rodzinie, w której obecny jest problem anoreksji, to właśnie chora osoba „rządzi” pozostałymi członkami rodziny. Wyznacza nie tylko rodzaj interakcji w rodzinie, ale często staje się głównym „żywicielem” rodziny. Przygotowuje posiłki, pilnuje, co, kto i kiedy zjadł i ile kalorii spożył. Niemożność takiego rodzaju sprawowania kontroli nad innymi budzi napięcie trudne do zniesienia. Teraz jest postawiona w zupełnie nowej dla niej sytuacji.

Nie jest jedyną osobą na oddziale, na dodatek w większości przypadków nie jedyną zmagającą się z zaburzeniami odżywiania. Teraz inni ustalają zasady i reguły postępowania. Oczekują ich postrzegania. Co więcej, musi zrzec się niejako kontroli nad swoim ciałem, o którą tak walczyła. Nie ma już możliwości przestrzegania swojej diety, ograniczania kalorii. Jak i podejmowania wyczerpującej aktywności fizycznej czy wymiotowania po posiłkach.

Kontrolowana jest podczas spożywania posiłków, po posiłkach, między posiłkami, w nocy, często także w łazience. Jeśli nie chce przestrzegać kontraktu i go nie przestrzega, musi liczyć się z tego konsekwencjami. Wśród nich z ograniczeniem wizyt rodziny, pobytem na sali obserwacyjnej (sala blisko pokoju pielęgniarek, pod ścisłą ich obserwacją). Również brakiem spacerów, wyjść grupowych, a nawet koniecznością odżywiania za pomocą sondy.

Dla osoby chorej jest to sytuacja bez wyjścia.

Musi pogodzić się z faktem, że konieczne jest przybranie na wadze i dojście do wagi bezpiecznej dla jej życia i zdrowia. Nie jest łatwe zaakceptowanie na przykład konieczności przybrania 15 kilogramów. Niestety większość osób przyjmowanych do szpitala musi zmierzyć się z koniecznością przybrania dość dużej dla nich liczby kilogramów ze względu na bardzo niski indeks masy ciała w chwili przyjęcia.

Jednym z kryteriów diagnostycznych anoreksji jest silny lęk przed przybraniem na wadze. Teraz mimo lęku chora musi przybrać na wadze. W obrazie klinicznym dominuje także zaburzone wyobrażenie własnego ciała. Chora mimo bardzo niskiej wagi, postrzega siebie jako grubą i wciąż za grubą i cierpi z tego powodu.

Będąc na oddziale napotyka na konflikt: własne subiektywne spostrzeganie swojego ciała a ocena lekarzy, psychologa, pielęgniarek i pozostałych chorych, sprzeciw wobec nakazu regularnego spożywania posiłków a wyznaczone przez personel oddziału zasady związane właśnie z koniecznością spożywania wszystkich posiłków w całości.

Co dwie głowy to nie jedna. Na czym polega leczenie?

Najczęściej na oddziałach psychiatrycznych model leczenia zaburzeń odżywiania powstaje poprzez połączenie podejścia behawioralnego, systemowego oraz poznawczego lub psychodynamicznego. Często dodatkowo włączana jest farmakoterapia, kiedy z anoreksją współistnieją objawy obsesyjno – kompulsyjne lub depresyjne czy kiedy pacjentki mają prepsychotyczne lub schizoidalne cechy osobowości.

Podejście behawioralne wyraża się w zawieraniu kontraktu w trakcie kilku pierwszych dni po przyjęciu pacjenta. Poprzedzony jest on oceną stanu psychofizycznego osoby i jej motywacji do podjęcia leczenia. Kontrakt oparty jest na przywilejach możliwych do osiągnięcia po spełnieniu określonych warunków. Każdy pacjent otrzymuje zazwyczaj taką samą listę przywilejów, z których korzystanie uzależnione jest od aktualnego wskaźnika masy ciała wyrażanego w BMI.

Przywileje

Przywileje są bardzo restrykcyjne i dotyczą np. możliwości zwolnienia z reżimu łóżkowego, swobodne poruszanie się po oddziale, udział w społeczności terapeutycznej i zajęciach grupowych. Również wizyty najbliższej rodziny, możliwość zamiany produktów żywnościowych, możliwość wychodzenia na spacery z grupą i z rodziną w trakcie odwiedzin. Czy także zmniejszenie liczby posiłków, przepustki oraz ustalenie terminu wypisu po osiągnięciu wyznaczonej wagi.

Model leczenia

Pacjent/pacjentka spotyka się zazwyczaj raz w tygodniu z psychologiem na terapię indywidualną, a dodatkowo ma miejsce również terapia rodzinna, w której biorą udział członkowie rodziny chorego.

Na oddziale pacjenci spotykają się z terapeutą raz w tygodniu na terapii grupowej. Na niektórych oddziałach istnieją grupy terapeutyczne tylko i wyłącznie osób z zaburzeniami odżywiania. Spotkania społeczności terapeutycznej umożliwiają pacjentom omówienie bieżących wydarzeń i podzielenie się na forum informacjami o interakcjach w grupie rówieśniczej i otrzymaniem informacji zwrotnych. Ustalane są bieżące zasady, pacjenci zgłaszają się do pełnienia obowiązków na oddziale.

Na oddziale ma miejsce nie tylko leczenie psychiatryczne, ale także jednocześnie prowadzone jest leczenie stanu fizycznego – uzupełnianie niedoborów elektrolitowych, konsultacje specjalistyczne: kardiologiczne, endokrynologiczne czy gastrologiczne.

Uniwersytet zaburzeń odżywiania?

Będąc w szpitalu, chore znajdują się wśród osób, które podzielają ich doświadczenia. Nie trzeba słów, by wiedzieć, co się czuje, gdy trzeba zjeść wszystkie kanapki z talerza na śniadanie, kiedy na wadze zobaczy się kilogram więcej, kiedy odbicie w lustrze boli. Wspólnota pewnych doświadczeń sprawia, że druga chora osoba może stać się najlepszym przyjacielem. Zrozumie bez słów, można przy niej pozostać takim, jakim się się jest naprawdę i naprawdę takim się jest, można płakać i nie tłumaczyć, dlaczego się płacze. Chore rozumieją nawzajem świat swoich przeżyć wewnętrznych.

Z drugiej strony takie przyjaźnie niosą ryzyko i mogą być destrukcyjne. Jeśli na oddziale przebywa większość osób z zaburzeniami odżywiania, może się to wiązać z „przejmowaniem” niektórych zachowań, uczeniem się oszukiwania pielęgniarek. Najczęściej chore siadają do posiłków przy jednym stole. Bardzo uważnie obserwują, co robi każda z nich – czy nie chowa masła, wędliny, sera, jak je.

Trudne momenty w szpitalu

Trudno jest zwyczajnie poddać się szpitalnemu systemowi, gdy większość się buntuje i cały czas walczy z personelem. Chore czasami łączą się w grupki, które dość szybko, choć pozornie, tworzą tzw. „drugie życie” – podejmują zachowania, które są zabronione i destrukcyjne. Wśród nich są ćwiczenia fizyczne, oszukiwanie przy posiłkach, zażywanie środków przeczyszczających czy wypijanie dużych ilości wody przed porannym ważeniem. Zyskują okazje do niekończących się porównań, niekorzystnych dla siebie porównań w górę.

Rywalizacja

Nasilone zostają już i tak bardzo silne tendencje perfekcjonistyczne i potrzeba rywalizacji. Nieprawidłowości w percepcji ciała nie ograniczają się do ciała osoby chorej. Często dotyczą również spostrzegania innych osób. Siebie chora postrzega jako większą i grubszą niż jest w rzeczywistości, a osoby z zewnątrz jako chudsze niż są w rzeczywistości.

Kiedy znajduje się na oddziale z kilkoma czy kilkunastoma osobami zmagającymi się z anoreksję, jej samoocena oparta głównie na byciu chudą lub nie, jeszcze bardziej się obniża. Dostrzega rzeczywistą chudość pozostałych dziewczyn, ale swojej już nie. Nie jest istotne to, że np. ma taki sam wzrost i wagę, a może nawet niższą wagę, niż druga pacjentka. Obiektywnie widzi na papierze liczby: wagę, wzrost, indeks masy ciała, ale nie może uwierzyć, ponieważ subiektywnie widzi zupełnie coś innego. Komu ma uwierzyć?

Nie potrafi znaleźć wytłumaczenia, dlaczego ona ma przestrzegać diety odżywczej i jeszcze zjadać dodatkowe „drugie” kolacje, kiedy nie jest wcale tak wychudzona, jak pozostałe pacjentki. W początkowym okresie pobytu na oddziale może starać się przekonywać personel o „błędzie diagnostycznym” i „niepotrzebnej hospitalizacji”.

Wypis – i co dalej?

Nadchodzi w końcu dzień, w którym pacjentka może wyjść do domu. Je posiłki, przestrzega regulaminu, osiągnęła wagę wyjściową. Dostaje wypis. Niezwykle ważny jest powrót chorej ze szpitala do swojego rodzinnego i szkolnego środowiska. Jest to dla niej duże wyzwanie. Przez czas przebywania w szpitalu to inni kontrolowali, co i ile zjadała. Rodzice nie są w stanie kontrolować jej posiłków w taki sposób jak personel medyczny i nie o to też chodzi. Usilne próbowanie przejęcia pałeczki nad dietą nastolatka prowadzi do kłótni i buntu. Chory musi sam stać się dla siebie opiekunem i rozliczać się przed sobą.

Sytuacja w domu

Po wyjściu ze szpitala rodzina może oczekiwać, że problem zaburzeń odżywiania już został rozwiązany, że teraz syn czy córka będą jedli teraz tak, jakby problemu nigdy nie było. Jest to bardzo mylne założenie. Zachowania łatwiej zmienić niż przekonania na swój temat. To, że osoba przybrała na wadze, nie oznacza wcale, że nie zmaga się wciąż ze swoją chorobą. Nadal może czuć się za gruba, może bać się dalszego przybierania na wadze. Może nie akceptować swojego nowego wyglądu, może bać się reakcji kolegów i koleżanek ze szkoły na swój nowy wygląd i na fakt swojej długiej nieobecności.

Osoby chore także często obawiają się, że nie będą potrafiły przestać jeść i przytyją za dużo. Mają trudności w rozpoznawaniu i nazywaniu odczuć z własnego ciała. Kiedy czują się głodne, a kiedy najedzone. Mają trudności także w szacowaniu wielkości posiłków. Czy tyle kaszy na talerzu to dużo, czy jeszcze mało? Muszą niejako na nowo nauczyć się jeść, co nie dzieje się niestety tak szybko, jak oczekiwałoby otoczenie.

Kontynuacja leczenia

Po wyjściu ze szpitala zalecana jest dalsza psychoterapia indywidualna, w wielu przypadkach także połączona z psychoterapią rodzinną. Często kontynuowane jest leczenie farmakologiczne, jeśli takie miało miejsce na oddziale. Konieczne są dalsze wizyty u psychiatry, zmniejszające swoją częstotliwość w miarę poprawy stanu psychicznego osoby oraz kontrola wagi.

Nie należy oczekiwać, że proces zdrowienia z zaburzeń odżywiania jest szybki i prosty. Dzieje się krok po kroku. Nie jest możliwe wejść w sytuację osoby chorej, ale można starać się ją zrozumieć i towarzyszyć jej na każdym, nawet najmniejszym kroku, cieszyć się razem z nią jej sukcesów i pomagać jej w odkrywaniu na nowo radości z jedzenia i życia.

 


Źródła:
Janas – Kozik, M., Gawęda, A., Nowak, M., Żechowski, C., Jakubczyk, A., Jelonek, I., Hyrnik, J.: Różne oblicza anoreksji – model jej leczenia na oddziale klinicznym psychiatrii i psychoterapii wieku rozwojowego. Psychoterapia 2012, 161, 2, 65 – 73.
Pilarska, A.: Hospitalizacja pacjentek anorektycznych jako sytuacja trudna. [W:] Opętanie (nie)jedzeniem, pod red. B. Ziółkowskiej, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa, 2009, s. 200 – 205.
Talarczyk, M.: Terapia pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego leczonych w klinice psychiatrii dzieci i młodzieży UM – specyfika, zasady i dylematy. Psychoterapia 2010, 152, 1, 37 – 52.

Udostępnij:

Bądź na bieżąco i dołącz do newslettera!